Einleitung

Der vesikoureterale Reflux (VUR) beschreibt den Rückfluss von Urin aus der Blase in Richtung Niere. Normalerweise erlaubt der vesikoureterale Übergang nur einen unidirektionalen Fluss des Urins aus den Ureteren in die Harnblase. Dieser Mechanismus schützt die Nieren vor zu hohem hydrostatischem Druck und vermindert das Risiko einer Kontamination mit Keimen. Der VUR ist ein häufiges Krankheitsbild im Kindesalter und macht 10 % aller pränatal entdeckten Uropathien aus. Da viele Kinder mit VUR symptomfrei sind, ist die genaue Prävalenz unbekannt. Die Prävalenz symptomatischer Kinder liegt bei 1–2 % [1]. Bei 30 % aller Kinder mit febrilen Harnwegsinfekten findet sich ein VUR [2]. Im Neugeborenenalter sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen und haben prinzipiell einen höhergradigen VUR [3, 4]. Allerdings zeigt sich bei Knaben auch eine höhere Spontanmaturation. Nach dem 2. Lebensjahr kehrt sich die Häufigkeit um, es finden sich mehr Mädchen als Jungen. Eine familiäre Prädisposition ist beschrieben und wurde in diversen Studien belegt [4, 5]. Die Assoziation mit anderen urogenitalen Fehlbildungen wie Doppelsysteme, Urethralklappen, paraureterale Divertikel, ist sehr häufig. Zu unterscheiden sind der primäre (kongenitale) und sekundäre VUR, der in Folge anderer Uropathologien auftritt.

Primärer Reflux

Physiologischerweise ist das Ureterostium schlitzförmig konfiguriert und mündet im Bereich des Trigonums. Der Ureter verläuft submukös über eine gewisse Strecke in der Blasenwand, sodass dadurch eine Ventilfunktion entsteht. Liegt das Ostium lateraler, ist meist der Verlauf durch die Blasenwand kürzer, und die Ventilfunktion geht verloren. Je lateraler das Ostium positioniert ist, desto höhergradiger ist in der Regel der Reflux.

Sekundärer Reflux

Der sekundäre Reflux entsteht aufgrund erhöhter Druckverhältnisse in Urethra und/oder Blase. Er kann uni- oder auch bilateral auftreten. Typische Ursachen sind das Vorliegen posteriorer Urethralklappen oder eine neurogene Blasenentleerungsstörung z. B. bei Patienten mit Spina bifida. Funktionelle Blasenentleerungsstörungen im Sinne einer „bladder bowel dysfunction“ (BBD) können ebenfalls einen sekundären VUR verursachen.

Einteilung

Der VUR wird in 5 Schweregrade unterteilt (Abb. 1). Bei Vorliegen eines VUR Grad I–III spricht man von einem leicht- oder niedergradigen Reflux. Ein VUR Grad IV oder V wird als hochgradiger Reflux bezeichnet.

Abb. 1
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Einteilung des vesikoureteralen Reflux (VUR) in Schweregrade. (Sämtliche Bilder sind Eigentum des UKBB). Diese Abbildung fällt nicht unter die Creative Commons CC BY-Lizenz dieser Publikation

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Klinik

Heutzutage werden Patienten mit VUR entweder während des pränatalen Screenings entdeckt, wobei der Reflux pränatal nicht direkt dargestellt werden kann. Allenfalls findet sich eine Hydronephrose unterschiedlichen Ausmasses, die postnatal abgeklärt wird und so zur Diagnose führt. Ansonsten sind das Leitsymptom des VUR febrile Harnwegsinfekte, die oft erstmals im frühen Säuglingsalter auftreten. Bei älteren Kindern kann neben Harnwegsinfekten auch eine Inkontinenz das Leitsymptom eines VUR sein.

Diagnostik

Zum diagnostischen „work-up“ gehört neben einer sorgfältigen Anamnese (familiäre Belastung, Harnwegsinfektionen, Zeichen einer Blasendysfunktion) und der klinischen Untersuchung eine Laboranalyse mit Urinstatus und Nierenretentionswerten. Eine Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege zeigt das Ausmass einer Hydronephrose sowie die Darstellung des Nierenparenchyms zur Erfassung von Nierennarben.

Goldstandard zur Diagnosestellung des VUR ist auch heute noch die Miktionszystourethrographie (MCUG, Abb. 2). Diese erlaubt bei fachgerechter Durchführung eine präzise Gradeinteilung sowie die Darstellung allfälliger Ursachen (z. B. Divertikel, Urethralklappen, Veränderungen der Blasenwand).

Abb. 2
figure 2

Miktionszystourethrographie (MCUG) einer 1‑jährigen Patientin mit vesikoureteralem Reflux (VUR) Grad II–III beidseits. a retrograde Füllung der Blase, b während der Füllung bereits sichtbarer Reflux bds, c am Ende der Untersuchung VUR Grad II–III bds. (Die Bilder sind Eigentum des UKBB). Diese Abbildung fällt nicht unter die Creative Commons CC BY-Lizenz dieser Publikation

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Alternativ gibt es die Möglichkeit der Miktionsurosonographie. Sie wird in gewissen Institutionen eingesetzt, konnte sich aber trotz Vorteilen wie der fehlenden Strahlenbelastung bislang nicht als empfohlene Standarduntersuchung durchsetzen.

Zur Erfassung einer Refluxnephropathie bzw. von Nierennarben sowie zur Darstellung der Nierenpartialfunktion ist die statische Szintigraphie (in der Regel Tc 99-DMSA [Technetium 99-Dimercaptosuccinylacid]) ein wichtiger diagnostischer Pfeiler in der Abklärung von Patienten mit VUR (Abb. 3). Diese sollte frühestens 3–6 Monate nach dem letzten Infekt erfolgen, da ansonsten die Beurteilung des Nierenparenchyms durch die gerade erst stattgehabte Infektion beeinflusst werden kann.

Abb. 3
figure 3

DMSA-Szintigraphie mit narbiger Veränderung am linken Nierenoberpol (von dorsal gesehen). (Die Bilder sind Eigentum des UKBB). Diese Abbildung fällt nicht unter die Creative Commons CC BY-Lizenz dieser Publikation

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Komplikationen

Die meist gefürchtete Komplikation des VUR ist die Refluxnephropathie mit Bildung von Nierennarben, die eine Einschränkung der Nierenfunktion zur Folge haben kann [6, 7]. Ob und wann diese auftritt, ist nicht vorhersehbar. Studien zeigten, dass Reflux von sterilem Urin keine Nierennarben verursacht, sodass die vornehmliche Ursache für die Entwicklung von Nierennarben die Harnwegsinfektion ist [8]. Es werden auch Kinder mit VUR beobachtet, die multiple Harnwegsinfektionen durchmachen, jedoch nie eine Refluxnephropathie entwickeln. Andere Kinder haben bereits eine geschädigte Niere ohne vorbeschriebene Infekte. Prinzipiell gelten folgende Aussagen:

  • Bei kongenitalen Formen kann die Refluxnephropathie bereits embryologisch vorhanden sein, und die Niere ist bei der Geburt schon geschädigt.

  • Die Narbenbildung bei sterilem Urin tritt nur bei ausgeprägter Obstruktion des unteren Harntraktes auf.

  • Eine frühzeitige antibiotische Behandlung bei Pyelonephritis scheint das Risiko einer Narbenbildung zu vermindern.

  • Je höhergradiger der Reflux, desto höher ist das Risiko für Narbenbildung.

Therapie

Hauptziel der Behandlung des VUR ist die Verhinderung der Bildung von Nierennarben und der Erhalt einer normalen Nierenfunktion durch Verhinderung/Verminderung des Auftretens von Harnwegsinfektionen. Durch sorgfältiges Screening der Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, VUR-Grad, Blasendysfunktion, anatomische Malformationen, Nierenfunktion) können Patienten mit hohem Risiko auf Harnwegsinfektionen und Nierennarbenbildung selektiert werden.

Die Art der Therapie des VUR ist abhängig vom Alter des Kindes sowie den oben genannten Risikofaktoren. Vor 20 Jahren war die antibiotische Prophylaxe die Behandlung der Wahl, gefolgt von der chirurgischen Sanierung des Refluxes bei persistierendem oder hochgradigem VUR [2]. Vor bereits 15 Jahren wurde die endoskopische Therapie des VUR in die Leitlinien aufgenommen. Nach einer antibiotischen Prophylaxe über mindestens 1 Jahr wurde die endoskopische Therapie bei Persistenz des VUR als Methode der Wahl propagiert [2]. Im Verlauf zeigte sich ein zunehmender Trend in Richtung konservativer Therapie. Heute wird die Behandlung des VUR unter Berücksichtigung vorhandener Risikofaktoren angepasst an den einzelnen Patienten festgelegt. Trotz internationaler Empfehlungen sind die Umsetzungen sehr heterogen, und evidenzbasierte Empfehlungen werden selten berücksichtigt. Vor 2 Jahren wurden von der schweizerischen Arbeitsgruppe für Kinderurologie (SWISSPU) Leitlinien zur Abklärung und Behandlung des VUR erstellt (www.swisspu.ch). Basierend auf der aktuellen Literatur (Stand 2018) dienen sie als Orientierungshilfe [9, 10]. Dabei wird zwischen Kindern, die noch Windelträger sind, und kontinenten Kindern unterschieden, da bei den grösseren Kindern die BBD eine wesentliche Rolle spielt und in den Leitlinien berücksichtigt werden muss. Auch unsere Richtlinien wurden in Anlehnung an diese Empfehlungen verfasst (Abb. 4 und 5).

Abb. 4
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Vorgehen bei vesikoureteralem Reflux (VUR) bei kontinenten Kindern (in Anlehnung an die Flowcharts der SWISSPU, www.swisspu.ch). AB Antibiotika, BBD „bladder bowel dysfunction“, HWI Harnwegsinfekt, MCUG Miktionszystourethrographie, Mte Monate, US Ultraschall

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Abb. 5
figure 5

Vorgehen bei vesikoureteralem Reflux (VUR) bei Kindern im Windelalter (in Anlehnung an die Flowcharts der SWISSPU, www.swisspu.ch). AB Antibiotika, BBD „bladder bowel dysfunction“, HWI Harnwegsinfekt, MCUG Miktionszystourethrographie, US Ultraschall

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Konservative Therapie

Spontanheilungsrate

Die Spontanheilungsrate ist direkt abhängig vom bestehenden VUR-Grad. Für niedergradigen Reflux (Grad I und II) liegt diese bei ca. 80 % bis zum 10. Lebensjahr [11]. Ein VUR Grad IV weist noch eine Spontanheilungsrate von ca. 40 % auf. Des Weiteren ist die Spontanheilungsrate auch abhängig vom Alter. Bei Kindern, die sich vor Ende des 1. Lebensjahres mit VUR präsentieren, ist die Spontanheilungsrate am höchsten und nimmt dann sukzessive ab. Die erwähnten Zahlen gelten für den primären VUR. Hochgradiger VUR, sekundärer VUR, Nierenveränderungen, Durchbruchsinfekte und Blasenentleerungsstörungen sowie das weibliche Geschlecht beeinflussen die Spontanheilungsrate negativ [12].

Antibiotikaprophylaxe

Gemäss den aktuellen Konsensusleitlinien zur Behandlung von Harnwegsinfektionen bei Kindern in der Schweiz wird eine Prophylaxe heute nur noch bei VUR Grad IV und V empfohlen. Bei Kindern mit VUR Grad III kann je nach Situation eine Antibiotikaprophylaxe in Erwägung gezogen werden. Kinder mit leichtgradigem VUR (Grad I und II) benötigen keine Therapie. Kinder mit rezidivierenden Harnwegsinfekten oder begleitenden urogenitalen Malformationen erhalten eine Antibiotikaprophylaxe mindestens im ersten Lebensjahr [13]. Auch Dosierungsempfehlungen und Wirkstoffe der häufig verwendeten Antibiotika in der Schweiz sind in den Leitlinien zu finden.

Eine erneute MCUG-Untersuchung am Ende der Prophylaxezeit wird heute nicht mehr routinemässig empfohlen, sondern nur noch in ausgewählten Fällen durchgeführt. Das Follow-up erfolgt hauptsächlich anhand der Klinik (Infektfreiheit) sowie mit Ultraschall in regelmässigen Abständen (z. B. alle 6–12 Monate; [2]).

Chirurgische Therapie

Bei Kindern, die trotz Antibiotikaprophylaxe an wiederholten Durchbruchsinfekten leiden oder jenseits des 1. Lebensjahres sind, wird eine chirurgische Therapie empfohlen. Diese kann endoskopisch, minimal-invasiv oder konventionell offen chirurgisch erfolgen.

Endoskopische Therapie

Die endoskopische Therapie besteht in einer Unterspritzung des refluxiven Ureterostiums. Dabei wird durch die Injektion einer Substanz der transmurale Harnleiterverlauf verlängert, und das Ostium erhält eine schlitzförmige Konfiguration (Abb. 6). So wird die Ventilfunktion wiederhergestellt. Zur Injektion stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung, z. B. Dextranomer/Hyaluronsäure, PPC (Polyacrylat/Polyalkohol/Kopolymerpartikel), Teflon. Kollagen und auch Silikon wurden ebenfalls eingesetzt, mittlerweile jedoch verlassen.

Abb. 6
figure 6

Endoskopische Unterspritzung bei vesikoureteralem Reflux (VUR) Grad III rechts. a weit offenes Ureterostium, b Setzen eines intrauteteralen Depots, c Setzen eines subureteralen Depots, d nach Unterspritzung: schlitzförmiges Ostium auf einem Hügel liegend. (Die Bilder sind Eigentum des UKBB). Diese Abbildung fällt nicht unter die Creative Commons CC BY-Lizenz dieser Publikation

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Ureterneuimplantation

Durch eine Ureterneuimplantation(UCN) wird der Harnleiter in der Blasenwand neu implantiert und so der Verlauf durch die Blasenwand verlängert (wobei hier das Verhältnis 3–5:1 zum Ureterdurchmesser berücksichtigt werden sollte, damit der Antirefluxmechanismus ausreichend ist). Hauptsächlich sind 3 Methoden beschrieben. Die Operation kann rein intravesikal (nach Cohen), rein extravesikal (Lich-Gregoir) oder mittels der Technik nach Politano-Leadbetter erfolgen (Abb. 7). Die UCN kann heute offen, laparoskopisch, vesikoskopisch oder roboterassistiert durchgeführt werden.

Abb. 7
figure 7

Häufigste Methoden der Ureterneuimplantation beim Kind. UCN Ureterneuimplantation

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Outcome

Die endoskopische Unterspritzung hat je nach Schweregrad des VUR und begleitenden Malformationen eine Erfolgsrate zwischen 65 % und 95 % nach 1 oder 2 Injektionen [14]. Die Erfolgsrate der Ureterneuimplantation liegt bei >95 % [3].

Bladder Bowel Dysfunction (BBD) und Reflux

In den letzten Jahren zeigte sich zunehmend, dass nichtneurogene, funktionelle Blasenentleerungsstörungen häufig einen sekundären Reflux verursachen können. In der Regel beruht die Blasendysfunktion auf 2 Komponenten: einer Problematik der Blasenfüllung durch einen unwillkürlich kontrahierenden, hyperaktiven Detrusor sowie einer Entleerungsstörung durch einen hyperkompensatorischen Harnblasensphinkter. Diese Dyskoordination führt zu einem erhöhten Blasendruck, der wiederum ein Risiko für die Entwicklung eines VUR bildet. Diese Problematik wird bei Stuhlentleerungsstörungen, meist einer Obstipation, verstärkt. Gemäss einer Metanalyse aus dem Jahre 2020 zeigt sich, dass ungefähr die Hälfte aller Patienten mit VUR auch eine BBD haben [15]. Bei diesen Patienten verdoppelt sich das Risiko für Harnwegsinfektionen [15, 16].

Die BBD äussert sich mit folgender Klinik, wobei meist mehrere Symptome gleichzeitig vorhanden sind: Dranginkontinenz, Miktionsaufschub, rezidivierende Harnwegsinfekte (HWI), Dysurie, Bauchschmerzen und/oder Obstipation sowie Enkopresis.

Bei Vorliegen einer zusätzlichen BBD muss zuerst diese behandelt werden, da der VUR unter adäquater Therapie wieder spontan verschwinden kann [17]. Die Therapie beinhaltet neben der Stuhlregulation (allenfalls mit Laxativa) ein Verhaltenstraining mit regelmässigen Toilettengängen und ausreichender Trinkmenge, ggf. physiotherapeutischer Unterstützung, eine allfällige anticholinerge Therapie zur Entspannung der Detrusormuskulatur sowie bei rez. Harnwegsinfekten eine temporäre Antibiotikaprophylaxe [2, 15].

Fazit für die Praxis

  • Der vesikoureterale Reflux (VUR) ist im Kindesalter häufig und wird entweder durch pränatales Screening oder aufgrund febriler Harnwegsinfekte festgestellt.

  • Ein VUR Grad I oder II muss nicht mehr behandelt werden. Bei VUR Grad III oder begleitenden urogenitalen Malformationen muss eine Antibiotikaprophylaxe diskutiert werden Höhergradige VUR werden mit einer Prophylaxe abgedeckt.

  • Eine Kontroll-Miktionszystourethrographie (MCUG) ist nur in ausgewählten Fällen nötig. Das Follow-up richtet sich nach der Klinik (Infektfreiheit) mit Ultraschall initial alle 3–6 Monate, dann jährlich.

  • Bei Patienten mit VUR ausserhalb des Windelalters sollte immer eine „bladder bowel dysfunction“ gesucht und primär behandelt werden.

  • Eine chirurgische Therapie sollte jenseits des 1. Lebensjahres bei persistierendem VUR und rez. Harnwegsinfekten oder bei Auftreten von Durchbruchsinfekten diskutiert werden.