Medikamenteninduzierte Osteopathien in der Rheumatologie

Zusammenfassung

Osteopathien in der Rheumatologie können primär, als Folge einer entzündlich rheumatischen Grunderkrankung oder aber auch medikamenteninduziert entstehen. Die gravierendsten klinischen Manifestationen dabei sind Insuffizienzfrakturen und Osteonekrosen. Das Risiko der Fraktur durch Glukokortikoide ist am höchsten und abhängig von Tagesdosis, der kumulativen Glukokortikoiddosis und der Einnahmedauer. Eine Inzidenzrate von knapp 13 % nach einer Einnahmedauer der Glukokortikoide von > 1 Jahr wurde beschrieben. Osteonekrosen unter Glukokortikoiden sind dagegen seltener und nicht mit der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose assoziiert. Auch Bisphosphonate, Denosumab und Romosumab, als antiresorptive Substanzen wirksame und wertvolle Substanzen gegen Osteoporose, können selber sowohl atypische Frakturen insbesondere des Femurs wie auch Osteonekrosen des Kieferknochens auslösen. Nach den aktuellen Leitlinien ist der Nutzen einer Bisphosphonat-Therapie daher nur für 3 bis 5 Jahre und der einer Therapie mit Denosumab für 3 Jahre belegt. Für die Osteonekrosen des Kiefers existieren klare Empfehlungen zur Prophylaxe. Schließlich wirken auch die DMARDs („disease-modifying antirheumatic drugs“) Methotrexat und Leflunomid auf den Metabolismus des Knochens. Für Methotrexat ist eine seltene, aber sehr charakteristische Osteopathie beschrieben, die v. a. bei Langzeittherapie auftritt. Die typischen Manifestationen sind Insuffizienzfrakturen v. a. der distalen Tibia, die bei kontinuierlicher Methotrexat-Gabe über viele Jahre persistieren. Die Therapie ist das Absetzen von Methotrexat, was in den meisten Fällen nach 3 bis 4 Monaten eine Frakturheilung bewirkt. Leflunomid wurde mit Fällen von anhaltenden Pseudarthrosen in Verbindung gebracht, die erst nach Auswaschen des aktiven Metaboliten verschwanden.

Abstract

Osteopathy in rheumatology can either be primary a condition as a consequence of inflammatory rheumatic diseases but can also be drug induced. The most severe clinical manifestations are insufficiency fractures and osteonecrosis. The risk of fractures is highest for patients treated with glucocorticoids depending on the daily intake, the cumulative glucocorticoid dosage and the duration of administration. An incidence rate of nearly 13% was reported after administration of glucocorticoids lasting > 1 year. Cases of osteonecrosis under glucocorticoids are, in contrast, less frequent and not associated with glucocorticoid-induced osteoporosis. The antiresorptive substances bisphosphonates and denosumab, as well as romosumab are effective and important in treating osteoporosis; however, they can also cause atypical fractures, particularly of the femur as well as osteonecrosis of the jawbone. According to the most recent guidelines the benefits of bisphosphonate treatment have only been verified for 3–5 years and for denosumab for 3 years. There are clear preventive recommendations to avoid osteonecrosis of the jaw. Ultimately, the disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) methotrexate and leflunomide also affect the metabolism of bones. There is a rare but very characteristic form of osteopathy associated with methotrexate, mainly occurring in cases of long-term treatment. The typical manifestations are insufficiency fractures, particularly of the distal tibia, which persist for many years under continuous methotrexate administration. The treatment is the discontinuation of methotrexate and in most cases the fractures will heal within 3–4 months. Leflunomide has been associated with cases of persisting pseudarthrosis that only disappeared after a wash-out of the active metabolite.