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Pflegezeitschrift

, Volume 71, Issue 5, pp 61–61 | Cite as

Controlling im Krankenhaus: Neues Vorverfahren auf dem Prüfstand

  • Marlene Kraske
Impuls der Wissenschaft
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Zur Beilegung von Differenzen zwischen Krankenhäusern und den gesetzlichen Krankenkassen bezüglich der Abrechnungen kann ein Vorverfahren im Krankenhaus angewendet werden. Die Studie von Vanessa Pfeifer und Kollegen nennt erste Ergebnisse im Umgang mit dem neuen Instrument und formuliert Empfehlungen zur Veränderung.

In Krankenhäusern hat das Medizincontrolling die Aufgabe, aufwandsgerechte Erlöse für die Versorgung der Patienten zu erzielen. Demnach prüft das Controlling-Team die individuelle Krankenhausabrechnung und leitet diese den jeweiligen Krankenkassen zu. Diese gehen ebenso in die Prüfung der abgerechneten Leistungen. Hier liegt ein entsprechendes Konfliktpotential vor, denn werden Fehler in der Abrechnung gemacht oder tauchen Ungenauigkeiten auf, sinkt unter Umständen der Erlös für das abrechnende Krankenhaus.

So wurde 2014 eine Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) von beiden Parteien (Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft) ausgehandelt, welche inzwischen in überarbeiteter Fassung vorliegt (gültig seit 1.1.2017). Das eigentliche Instrument zur Konfliktlösung in Abrechnungsfragen ist das Vorverfahren mittels eines Falldialoges, welches Streitigkeiten mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vermeiden soll und Prüfquoten reduzieren kann. Weiterhin zielt das Instrument auf die Steigerung der kommunikativen Kompetenz beider Partner ab. Bei Fehlern in der Abrechnung gibt es zwei Möglichkeiten: Beauftragung des MDK oder Durchführung eines freiwilligen Vorverfahrens. Bestenfalls kommt es zu einer Einigung und damit zu einer Beendigung des Prüfverfahrens oder es erfolgt ein Auftrag an den MDK. Allerdings dürfen nach §301 SGB V im Falldialog nur bereits übermittelte Daten verwendet werden, was eine Klärung des Konfliktes aus Gründen des Datenschutzes erschwert.

Die Forschungsfrage der vorliegenden Studie lautet: Wie wird das Vorverfahren im Rahmen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) von den Krankenhäusern bewertet?

Vorverfahren für ein besseres Controlling?

Zur Beantwortung der Fragestellung wurde ein Fragebogen über 26 Items mit unterschiedlichen Fragentypen entwickelt. Dieser wurde im Onlineverfahren 2016 von 98 Mitgliedern (n=98) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) ausgefüllt. In dieser Interessengemeinschaft sind Ärzte, Pflegekräfte, Kodierer, Juristen, Medizinische Dokumentationsassistenten und Betriebswirte aus dem Controllingbereich vertreten. Voraussetzung für die Teilnahme an der Befragung war die Tätigkeit im Medizincontrolling im Sektor Krankenhaus. Ein Pretest wurde am Vorstand des DGfM durchgeführt, um die Validität und technische Richtigkeit zu überprüfen.

Die Auswertung des Fragebogens zeigt, dass die Mehrheit der Befragten (n=64) das Vorverfahren zur Konfliktlösung anwendet, allerdings die Umsetzung des Verfahrens größtenteils negativ bewertet, da die Vorgaben im Umgang mit dem Prüfverfahren nicht detailliert genug sind. Deutlich wird, dass der Falldialog von den Befragten, die damit arbeiten (n=31) als sinnvoll erachtet wird, trotz der Einschränkungen durch §301 SGB V. Allerdings wurden die Bestimmungen zur Informationsweitergabe zum Teil nicht beachtet, folglich mehr Informationen zur Klärung der Differenzen in der Abrechnung an die Krankenkassen herausgegeben oder von diesen auch eingefordert. Das kann zu strafrechtlichen Konsequenzen führen. Pfeifer und Kollegen sprechen von einem deutlichen Anpassungsbedarf in Bezug auf den Datenschutz, den Ablauf und die Inhalte des Falldialoges. 34 Teilnehmer gaben an, dass ihre Einrichtungen nicht am Vorverfahren teilnehmen, da der Aufwand zu hoch ist, die Krankenkassen es selbst ablehnen oder der Datenschutz problematisch ist.

Kommentar

In dieser Studie fehlt die Perspektive der gesetzlichen Krankenkasse, lediglich die Meinung der Krankenhäuser ist abgebildet. Die Stichprobe bei 1.002 Mitgliedern im DGfM ist nicht repräsentativ. So zeigen die Studienergebnisse Tendenzen im Umgang mit dem Vorverfahren und sprechen das Verbesserungspotential auf unterschiedlichen Ebenen an. Nach Überarbeitung des Vorverfahrens inklusive Falldialog sollte eine neue Untersuchung erfolgen, welche beide Konfliktparteien berücksichtigt. Auch wenn die Pflege in dieser Studie nicht unmittelbar Zielgruppe ist, zeigt der Bereich des Controllings durchaus eine Möglichkeit der Spezialisierung für Pflegekräfte auf. Wer dazu Informationen benötigt, kann sich gern an die DGfM wenden.

Quelle

  1. Pfeifer V et al. Medizincontrolling im Krankenhaus. Das Vorverfahren im Rahmen der Prüfungsvereinbarung als neues Konfliktlösungsinstrument. HBScience (2017) 8:87–94. DOI: 10.1007/s16024-017-0302-2 CrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.

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