Dissimilar atrial rhythms: coexistence of reentrant atrial tachycardia, atrioventricular nodal reentrant tachycardia and interatrial conduction block

Zusammenfassung

Wir berichten über eine Patientin, in der Mapping mit multipolaren Elektrodenkathetern das gleichzeitige Auftreten von 3 verschiedenen supraventrikulären Rhythmusstörungen aufzeigte: ein atypisches Vorhofflattern in der antero-lateralen Wand des rechten Vorhofs, eine davon abgekoppelte AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) und eine Leitungsstörung im interatrialen Septum, die zu einem frequenzabhängigen interatrialen Leitungsblock mit langsamem linksatrialem Rhythmus führte. Die AVNRT wurde mit einer intravenösen Injektion von 6mg Adenosin terminiert und konnte reproduzierbar durch vorzeitige atriale Extrastimuli induziert werden, die mit einer kritischen atrioventrikularen Leitungsverzögerung verbunden waren bei dualen AV-Knoten-Leitungseigenschaften. Mittels elektroanatomischem Mapping konnten ausgedehnte fibrotische Areale des rechten Vorhofs aufgezeigt werden, die vitales Myokard der antero-lateralen Vorhofwand vom übrigen rechten Vorhof isolierten. Das vitale antero-laterale Vorhofgewebe wurde durch eine Makroreentrytachykardie aktiviert, die um eine Fibroseinsel in der Mitte des vitalen Gewebes kreiste. Die AVNRT wurde durch ein Standardverfahren abladiert und das atypische Vorhofflattern durch eine lineare Läsion, die die zentrale Fibrosezone mit dem superioren Trikuspidalklappenannulus verbindet. Der Fallbericht hebt die Komplexität von divergenten atrialen Rhytmen hervor und unterstreicht die Leistungsfähigkeit moderner elektroanatomischer Mappingsysteme für die Aufklärung des Arrhythmiemechanismus und für die Steuerung gezielter Radiofrequenzablationen.

Summary

We report a patient in whom mapping of the right atrium with multipolar catheters and electroanatomic mapping revealed the presence of three dissimilar rhythms: a reentrant atrial tachycardia in the antero-lateral wall of the right atrium and an atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) isolated from each other and a conduction disturbance at the interatrial septum resulting in a rate-related interatrial block and a slow left atrial rhythm. The AVNRT was stopped with intravenous adenosine (6mg) and induced repeatedly by atrial extrastimuli associated with a critical atrioventricular delay and dual atrioventricular nodal pathways. Electroanatomic mapping disclosed extensive fibrosis isolating viable myocardium of the antero-lateral wall from the rest of the right atrium. The viable myocardium in the antero-lateral wall was activated by a reentrant rhythm circulating around an islet of fibrosis located in the middle of the viable tissue. The AVNRT was ablated by a standard approach and the reentrant atrial tachycardia by producing a linear lesion bridging the central islet of fibrosis with the anterior tricuspid annulus. This case highlights the complicated nature of some dissimilar atrial rhythms and the power of electroanatomic mapping tools to reveal the exact mechanism and guide radiofrequency ablation.