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Pneumo News

, Volume 10, Issue 1, pp 27–27 | Cite as

Im Sinne des „Antibiotic Stewardship“

Antibiotikaeinsatz bei COPD-Exazerbation gut überlegen

  • Peter Stiefelhagen
aktuell
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Das Problem der Resistenzen zwingt zu einer restriktiven Verordnung von Antibiotika vor allem bei COPD-Exazerbationen. Doch wie lassen sich jene Patienten identifizieren, die tatsächlich einer antibiotischen Therapie bedürfen?

„Das Thema Resistenzen wesentlicher Infektionserreger gegenüber wichtigen Antibiotika ist zu einem vorrangigen Problem in der Medizin geworden, dem sich sogar die Politik angenommen hat“, berichtete Prof. Thomas Welte, Hannover. Eine wesentliche Ursache sei der Überverbrauch an Antibiotika auch in der Pneumologie. Auf politische Veranlassung sei mit „Antibiotic Stewardship“ eine Strategie zum sinnvolleren Einsatz von Antibiotika entwickelt worden, die jetzt in den klinischen Alltag implementiert werden müsse.

Antibiotikum bei leichten Exazerbationen nutzlos

In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde der Stellenwert einer antibiotischen Therapie bei einer COPD-Exazerbation untersucht und zwar im ambulanten Setting. Die Patienten erhielten entweder 100 mg Doxycyclin täglich über sieben Tage nach einer Loading-Dosis von 200 mg oder Placebo. 95 % der Patienten bekamen zusätzlich einen Kortikosteroidstoß. Beim primären Endpunkt der Studie, nämlich der Zeit bis zur nächsten Exazerbation, fand sich kein signifikanter Unterschied. In der Doxycyclin-Gruppe waren es 148 Tage, unter Placebo 161 Tage (HR: 1,01). Auch die Subgruppenanalyse erbrachte für keinen Parameter einen Unterschied.

„Doch diese Daten haben nur eine limitierte Aussagekraft, da alle Patienten, die eine schwere Exazerbation hatten und deshalb stationär behandelt werden mussten, ausgeschlossen waren“, so Welte. Darüber hinaus hatten schon einige Patienten ein Antibiotikum erhalten, bevor sie randomisiert wurden. Die Ergebnisse seien deshalb nur übertragbar auf Patienten mit einer leichten Exazerbation, bei denen man mit dem Einsatz eines Antibiotikums sehr zurückhaltend sein könne. Auch sei Doxycyclin sicher nicht das ideale Antibiotikum und mit 100 mg sei es auch unterdosiert [1].

Wie zuverlässig sind Biomarker?

Das Problem der antibiotischen Therapie ist gekoppelt mit der Frage, ob es zuverlässige Biomarker gibt, die helfen, die bakterielle Exazerbation zu identifizieren. „Frühere Studien haben gezeigt, dass ein Anstieg des CRP um das Acht- bis Zehnfache der Norm eine bakterielle Infektion wesentlich wahrscheinlicher macht“, so Welte. Über das Procalcitonin (PCT) werde intensiv diskutiert, da die meisten Einzel-Studien positiv waren.

Jetzt wurde eine Metaanalyse aller PCT-Studien bei Atemwegsinfektionen vorgestellt, in die Daten von über 6.000 Patienten aus 26 Studien Eingang gefunden haben. Die 30-Tage-Mortalität war in der PCT-geleiteten Gruppe signifikant niedriger, nämlich 9 % vs. 10 % in der Kontrollgruppe (OR: 0,83; p = 0,037). Unter der PCT-gesteuerten Therapie konnte die Dauer der Antibiotikagabe um 2,4 Tage, von 8,1 Tage auf 5,7 Tage verkürzt werden und dies führte auch zu einer Reduktion der antibiotikaassoziierter Nebenwirkungen (16 vs. 22 %) [2].

Noch wenig verbreitet

„Wenn Procalcitonin so gut ist, wie sich das in den Studien gezeigt hat, fragt man sich doch, warum es sich im klinischen Alltag vor allem im ambulanten Bereich noch so wenig durchgesetzt hat“, so Welte. Dafür gebe es mehrere Gründe, nämlich der hohe Preis und das Fehlen von Schnelltests. Auch seien viele Ärzte von der Zuverlässigkeit des Biomarkers nicht überzeugt.

„Doch die mangelnde Zuverlässigkeit ist eher unserer antibiotika-freundlichen Erwartungshaltung geschuldet“, betonte Welte. „Denn wenn bei einer Atemwegsinfektion nicht sofort eine Besserung eintritt, so greifen wir doch zum Antibiotikum.“ Aber auch ein Antibiotikum führt meist nicht sofort zur Besserung, auch ein Virusinfekt sei eine Woche symptomatisch. Auch lässt sich durch eine frühe Antibiotikagabe nicht verhindern, dass sich auf einen viralen Infekt eine bakterielle Infektion aufsattelt. Eine restriktive Antibiotikastrategie erfordert allerdings Kontrollen in engmaschigen Abständen, was laut Welte jedoch das Finanzierungssystem nicht hergibt.

Pneumonierisiko bei ICS

Es gibt keinen Zweifel, dass ICS das Risiko für eine Pneumonie, aber auch für andere Infektionen wie eine Tuberkulose steigern. Dies gilt nach einer neueren Studie nicht nur für die COPD, sondern auch für das Asthma bronchiale [3]. „Das Risiko für eine Pneumonie wird von Dosis und Wirkungsweise des ICS beeinflusst“, so Welte. Die Pneumonie-Sterblichkeit ist aber nicht erhöht. Dieser scheinbare Widerspruch lässt sich damit erklären, dass bei Anwendung eines ICS die negativen Effekte im Hinblick auf die Pneumonie durch die positiven Effekte einer Exazerbationsprävention ausgeglichen werden. „Viele COPD-Exazerbationen sind eben schon eine beginnende Pneumonie und da Exazerbationen durch ein ICS verhindert werden, gleicht dies die erhöhte Pneumonierate aus“, so Welte.

Literatur

  1. 1.
    van Velzen P et al. Lancet Respir Med. 2017;5(6):492–9CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. 2.
    Schuetz P et al. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):95–107CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Quian CJ et al. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(9):2077–86CrossRefGoogle Scholar

Quelle

  1. Pneumo Update 2017, 17.-18.11.2017 in WiesbadenGoogle Scholar

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Authors and Affiliations

  • Peter Stiefelhagen
    • 1
  1. 1.

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