Ein Viertel aller ischämischen Schlaganfälle wird mit Vorhofflimmern in Verbindung gebracht. Als kardiale Emboliequelle wird dabei das linke Vorhofohr vermutet. In der Studie LAAOS III wurde der Nutzen eines Vorhofohrverschlusses bei Patienten untersucht, bei denen eine kardiochirurgische Intervention durchgeführt wird.

In der internationalen, multizentrischen Studie LAAOS III wurde prospektiv randomisiert untersucht, ob Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2, die sich einem kardiochirurgischen Eingriff unterziehen müssen, von einem zusätzlichen Verschluss des linken Vorhofohrs profitieren. Primäre Endpunkte waren ischämischer Schlaganfall und systemische Embolie.

In den Therapiearm wurden 2.379 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 71 Jahren (Männer 68 %) und einem durchschnittlichen CHA2DS2-VASc-Score von 4,2 eingeschlossen. Die Patienten erhielten zusätzlich zum kardiochirurgischen Eingriff einen Verschluss des linken Vorhofohrs mit mehreren zur Auswahl stehenden Verfahren. Die Kontrollgruppe enthielt 2.391 Patienten und war bezüglich der demografischen und klinischen Eckdaten vergleichbar. Nach dem operativen Eingriff erfolgte die weitere Nachsorge unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit (verblindet).

Bei der Entlassung waren etwa 80 % der Patienten in beiden Gruppen oral antikoaguliert. Nach drei Jahren war der Anteil der Patienten mit Antikoagulation in beiden Gruppen noch vergleichbar hoch (Therapiearm 75 %, Kontrollarm 78 %).

Die Nachbeobachtung über im Schnitt 3,8 Jahre wurde von 97 % der Probanden abgeschlossen. Der primäre Endpunkt wurde im Therapiearm bei 114 Patienten (4,8 %) und in der Kontrollgruppe bei 168 Patienten (7,0 %) erreicht. Dadurch ergibt sich eine relative Reduktion des Risikos für ischämische Schlaganfälle und Lungenembolien von 33 %. Die sekundären Endpunkte für Tod und Hospitalisierung durch Herzinsuffizienz waren in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.

Whitlock RP et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med. 2021;384(22):2081-91

Kommentar

Nachdem in der LAAOS-II-Studie gezeigt werden konnte, dass ein Herzohrverschluss während eines kardiochirurgischen Eingriffs effektiv und sicher ohne ein relevantes zusätzliches Risiko für den Patienten durchgeführt werden kann, wurde der klinische Nutzen des Verfahrens in der aktuellen prospektiven Studie an einer großen Zahl von Patienten überprüft. Bemerkenswert ist, dass trotz der hohen Rate an oraler Antikoagulation in beiden Studienarmen eine relative Riskoreduktion von 33 % erreicht werden konnte. Dieser zusätzliche Nutzen wird sicherlich zu einer Verbreitung des Verfahrens führen, insbesondere da sich gezeigt hat, dass die befürchtete Zunahme von Herzinsuffizienz-Fällen durch Verlust des atrialen natiuretischen Peptids nicht eingetreten ist.

Die Frage bleibt aber, wie mit Patienten weiterverfahren werden soll, die nicht am Herzen operiert werden müssen und für die aufgrund von Kontraindikationen eine orale Antikogulation nicht infrage kommt oder mit einem sehr hohen Risiko verbunden ist. Ob diese Patienten von einer primären Intervention mit chirurgischem Vorhofohrverschluss profitieren, müsste erst in entsprechenden prospektiven Studien gezeigt werden, zumal die Effektivität gegenüber der oralen Antikoagulation noch nicht abgeschätzt werden kann. Die endovaskulären Verfahren zum Herzohrverschluss sind hier bereits weiter. Ergebnisse der Studien Closure-AF und STROKECLOSE, in denen Verfahren des perkutanen Vorhofohrverschlusses gegenüber der medikamentösen Standardtherapie getestet werden, sind bereits in den nächsten Jahren zu erwarten.