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Hochdosiertes EPA-Präparat reduziert kardiovaskuläre Sterblichkeit
Es gibt einen neuen Therapieansatz für kardiovaskuläre Patienten. Sofern die Triglyzeride erhöht sind, reduziert Icosapent-Ethyl das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Das Präparat ist zugelassen und kommt demnächst als Vazkepa® auf den Markt.
"Wir haben auf die Triglyzeride als Risikofaktor bisher zu wenig geachtet", sagte Prof. Ulrich Laufs, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kardiologie, Universität Leipzig. Das ist kein Wunder, denn Therapieversuche endeten meist enttäuschend: Weder Fibrate noch niedrig- oder hochdosierte Omega-3-Fettsäure-Gemische, die Docosahexaensäure und Eicosapentaensäure (EPA) enthielten, zeigten eine nennenswerte kardiovaskuläre Schutzwirkung. Von Omega-3-Präparaten ohne Wirksamkeitsnachweis sollten wir abraten, erklärte der Kardiologe.
Für hochdosiertes und aufgereinigtes Icosapent-Ethyl in Monotherapie gibt es aber zwei positive Studien. Zum einen die schon ältere JELIS-Studie [1]. Sie hatte bei 18.645 Hypercholesterinämie-Patienten ein Statin plus EPA (1,8 g/d) vs. ein Statin ohne EPA untersucht. Nach 4,6 Jahren waren bei 2,8 % vs. 3,5 % der Patienten kardiovaskuläre Komplikationen aufgetreten, was einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 19 % entsprach.
Zum zweiten die REDUCE-IT-Studie, laut Laufs "eine der positivsten kardiovaskulären Endpunktstudien der letzten Jahre" [2]. Diese Studie testete bei 8.179 kardiovaskulären Hochrisikopatienten die Wirksamkeit von 2 × 2 g/d Icosapent-Ethyl versus ein Mineralöl-Placebo bei Patienten mit unter Statin-Therapie gut eingestelltem LDL-Cholesterin.
Nach 4,9 Jahren waren 17,2 % vs. 22 % erste schwere kardiovaskuläre Komplikationen (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, instabile Angina, koronare Revaskularisierung) aufgetreten. Die Risikoreduktionen betrugen relativ 25 % und absolut 4,8 % bei einer Number needed to treat (NNT) von 21, berichtete Laufs. Betrachtete man nur die härteren Endpunkte (ohne Angina und Koronareingriff), betrug die relative Risikosenkung 26 % (11,2 % vs. 14,8 %) und die absolute Risikosenkung 3,6 %. Bei zusätzlicher Betrachtung von Folgeereignissen stieg die relative Risikosenkung auf 30 %. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit sank von 5,2 % auf 4,3 % (p = 0,03). Der therapeutische Effekt wurde mit der Zeit größer und zeigte sich in allen Subgruppen, so Laufs. Vertragen wurde die Therapie gut. Bei etwas mehr Patienten der Verumgruppe (5,3 % vs. 3,9 %) trat Vorhofflimmern auf.
Welche Patienten profitierten in der Studie? Es waren zu 70 % Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen, 30 % waren Diabetiker mit kardiovaskulären Risikofaktoren. Da ihr LDL mit 74 mg/dl gut eingestellt war, signalisierten erhöhte Triglyzeridwerte (im Schnitt 216 mg/dl) offenbar ein behandelbares Restrisiko, so Laufs.
Symposium "Residuales Risiko - welche Bedeutung haben nicht LDL senkende Ansätze im Lipidstoffwechsel?", 87. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), online, 10. April 2021; Veranstalter: Amarin 1. Yokoyama M et al. Lancet. 2007:369:1090-8 2. Bhatt D et al. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22
Alle Patienten mit Triglyzeridwerten über 150 mg/dl sind Kandidaten
Wann könnte Icosapent-Ethyl zum Einsatz kommen? Darüber gibt Prof. Dirk Müller-Wieland aus Aachen Auskunft.
Welche Patienten würden Sie konkret mit Icosapent-Ethyl behandeln?
Müller-Wieland: Bei Patienten mit dem Profil der REDUCE-IT-Studie würde ich die Therapie durchaus in Betracht ziehen, denn die Ergebnisse sind eindrucksvoll. Das sind Risikopatienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder Patienten mit Diabetes und kardiovaskulären Risikofaktoren, die erhöhte Triglyzeridwerte aufweisen. Für diese wird es eine zusätzliche Option geben, das Risiko weiter zu senken.
Würden Sie die Therapie von der Höhe der Triglyzeride abhängig machen?
Müller-Wieland: Alle Patienten mit Werten über 150 mg/dl sind Kandidaten. Die Triglyzeride sind letztlich nur ein Risikoindikator.
Gibt es dazu Leitlinien-Empfehlungen?
Müller-Wieland: Die amerikanische Diabetes-Gesellschaft und die europäische Kardiologie-Gesellschaft sprechen in der beschriebenen Indikation eine 2a-Empfehlung für Icosapent-Ethyl aus. 2a bedeutet "sollte erwogen werden".
Wie erklären Sie die unterschiedliche Wirksamkeit von Icosapent-Ethyl und kombinierten EPA/DHA-Präparaten?
Müller-Wieland: Es sind unterschiedliche Medikamente. Die Daten sind konsistent. Zwei Studien zeigten, dass EPA in hoher Dosis wirksam ist. Mehrere Studien ergaben hingegen keine Wirksamkeit für EPA/DHA-Mischpräparate in niedriger und hoher Dosierung.
Könnte es sein, dass in der REDUCE-IT-Studie das Mineralöl-Placebo-Präparat über eine CRP- und LDL-Erhöhung eine Schadwirkung ausgeübt hat?
Müller-Wieland: Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA hat dies intensiv prüfen lassen. Die relative Risikosenkung in der REDUCE-IT-Studie lag bei 25 %. Eine eventuelle Schadwirkung des Mineralöls in Bezug auf das LDL-Cholesterin könnte nur maximal 3 % dieses Unterschiedes erklären, aber nicht 25 %. Zudem war die Wirkung von Icosapent-Ethyl in der REDUCED-IT-Studie unabhängig von der Höhe des CRP-Werts.
Duale Therapie mit NOAK bietet mehr Sicherheit
Erleidet ein Patient mit Vorhofflimmern ein akutes Koronarsyndrom, dann gilt eine antithrombotische Tripletherapie initial als Standard. Im Rahmen der AUGUSTUS-Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination eines neuen oralen Antikoagluans (NOAK) - in diesem Fall Apixaban (Eliquis®) - mit nur einem Plättchenhemmer ohne Acetylsalicylsäure (ASS) in der postakuten Phase als Dauertherapie genau so wirksam ist wie eine Tripletherapie, aber mehr Sicherheit im Hinblick auf größere Blutungsereignisse bietet.
An der AUGUSTUS-Studie nahmen 4.614 Patienten teil, davon 1.000 mit einem medikamentös behandelten akuten Koronarsyndrom, 1.700 mit einem akuten Koronarsyndrom, das interventionell mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) plus Stent behandelt wurde, und 1.700 mit elektiver PCI. Alle Patienten erhielten zunächst randomisiert Apixaban (2 × 2,5 mg) oder einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und zusätzlich einen P2Y12-Hemmer. Nach erneuter Randomisierung bekamen die Patienten entweder zusätzlich ASS, also ein Tripletherapie, oder Placebo.
Die Auswertung des Gesamtkollektivs ergab eine signifikante Überlegenheit von Apixaban im Vergleich zu VKA. Die duale Plättchenhemmung war im Vergleich zur Tripletherapie signifikant sicherer im Hinblick auf schwere Blutungsereignisse ohne Anstieg des Ischämierisikos. Die Risikoreduktion betrug absolut 11,4 % (Apixaban + Placebo vs. VKA + ASS). Das entspricht einer Number needed to treat (NNT) von 9. Auch die Todesrate und das Risiko für eine Krankenhauseinweisung waren unter der dualen Therapie und dem NOAK niedriger [1].
"Die Subgruppenanalyse ergab jetzt, dass in allen drei Subgruppen die Patienten von dem NOAK ebenso profitierten wie von der dualen Therapie", so Prof. Stefan Hohnloser von der kardiologischen Universitätsklinik Frankfurt am Main.
Die Inzidenz von Blutungsereignissen wurde beim Vergleich von dualer Therapie und Tripletherapie bei den medikamentös behandelten Patienten mit akutem Koronarsyndrom um 56 %, bei interventionell therapierten Patienten mit akutem Koronarsyndrom um 36 % und bei elektiven PCI-Patienten um 18 % reduziert [2].
Online-Satellitensymposium: "Neue Wege im Schlaganfall-Management", Virtuelle Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 6. November 2020, Veranstalter: Bristol Myers Squibb & Pfizer 1. Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019;380(16): 1509-24; 2. Windecker S et al. Circulation. 2019;140:1921-32
Dapagliflozin als neue Therapieoption bei Herzinsuffizienz
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) werden die aus der Diabetologie bekannten SGLT2-Inhibitoren in der neuen ESC-Leitlinie voraussichtlich als vierte Säule der Basistherapie empfohlen.
Als erster SGLT2-Inhibitor in Europa wurde Dapagliflozin (Forxiga®) einmal täglich 10 mg jenseits des Typ-2-Diabetes auf Basis der Phase-III-Studie DAPA-HF auch für HFrEF-Patienten zugelassen. Laut dem Kardiologen Prof. Carsten Tschöpe, Charité Berlin, reduzierte Dapagliflozin zusätzlich zur Standardtherapie das Risiko des kombinierten primären Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod und Verschlechterung der Herzinsuffizienz (Hospitalisierung oder notfallmäßiger Arztkontakt wegen Herzinsuffizienz) um 26 % (16,3 vs. 21,2 %; p < 0,001). Das Risiko für einen kardiovaskulären Tod war mit Dapagliflozin um 18 % (p = 0,029), jenes für eine Herzinsuffizienz-Verschlechterung um 30 % (p = 0,0003) geringer. Die Gesamtmortalität sank um 17 % (p = 0,022) [1].
Von Dapagliflozin profitierten HFrEF-Patienten ab NYHA-Klasse II, unabhängig davon, ob ein Typ-2-Diabetes vorlag, betonte Tschöpe. Künftig wird die SGLT2-Inhibition daher neben Betablockern, ACE-Hemmern/Angiotensin-Rezeptor-Blockern oder einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) ein fester Bestandteil des Therapiemanagements bei HFrEF sein. Bei Neueinstellungen wird auch aufgrund des raschen Wirkeintritts vorgeschlagen, Patienten zunächst auf Betablocker und SGLT2-Inhibitoren, dann binnen vier Wochen zusätzlich auf einen ARNI und MRA einzustellen [2], so Prof. Christian A. Schneider, Kardiologe an der PAN-Klinik am Neumarkt, Köln. Auch die etwas mehr Zeit fordernde Umstellung auf die neue Viererkombination sei in der Praxisrealität meist gut umsetzbar.
Dapagliflozin ist laut Schneider auch bei älteren Patienten effektiv. Ein systolischer Blutdruck ≤ 110 mmHg ist ebenso wie eine gute Einstelllung auf Standardtherapien inklusive ARNI kein Hinderungsgrund. Bei HFrEF ist Dapagliflozin anders als bei Typ-2-Diabetes bis zu einer eGFR ≥ 30 ml/min zugelassen. Angesichts positiver Daten zur Niereninsuffizienz aus der DAPA-CKD-Studie sei hier künftig mit noch weniger Restriktionen zu rechnen.
Satellitensymposium "Dapagliflozin - Innovative Therapieoption der HFrEF! Evidenzupdate und praktische Erfahrungen", 87. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), online, 8. April 2021; Veranstalter: AstraZeneca 1. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019; 381(21):1995-2008; 2. Packer M et al. Eur J Heart Fail. 2021; https://doi.org/10.1002/ejhf.2149
Mit Fixkombinationen Cholesterin und Blutdruck gleichzeitig senken
Der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor für die Atherosklerose und ihre Komplikationen ist das erhöhte LDL-Cholesterin.
Statine sind Medikamente der ersten Wahl, wenn ein erhöhter LDL-Cholesterin-Spiegel auf den individuellen Zielwert gesenkt werden muss. Doch Simvastatin wird häufig in einer suboptimalen Dosis von 20 mg verschrieben, wunderte sich Prof. Ralf Dechend, Charité Campus Berlin-Buch. Damit werden sich die Zielwerte kaum erreichen lassen. Selbst wenn man die Dosis verdoppeln würde, käme nur eine weitere Reduktion des LDL-Cholesterins um 6 % heraus.
Rosuvastatin ist nicht nur das am stärksten lipidsenkende Statin, sondern es weist auch mit etwa 19 Stunden die längste Eliminationshalbwertszeit auf. Außerdem zeigt es kaum Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, da es nur zu einem geringen Teil über das CYP450-System metabolisiert wird.
Allerdings erreichen in der Realität nur etwa 20 % aller Patienten mit Statinen in Monotherapie ihren LDL-Cholesterin-Zielwert. Auch von den Patienten mit allerhöchstem Risiko, z. B. Diabetiker mit mehr als zwei vorausgegangenen kardiovaskulären Ereignissen, gelangt nur etwa ein Drittel in den "grünen" Bereich, der für sie bei < 55 mg/dl liegt.
Der nächste Schritt, um die Erfolgsquote zu erhöhen, ist die Kombination mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib, mit dem sich ziemlich konstant eine zusätzliche Senkung des LDL-Cholesterins um 25 % erreichen lässt. Besonders einfach zu realisieren ist die Therapie mit einer Fixdosiskombination aus Rosuvastatin und Ezetimib (Rosuzet®).
Etwa drei Viertel der Hypercholesterinämie-Patienten in Deutschland haben auch eine arterielle Hypertonie, die ihr kardiovaskuläres Risiko nochmals steigert. Mit einer Risikofaktor-übergreifenden Fixkombination, z. B. aus Rosuvastatin und Amlodipin (z. B. Rosulod®) können beide Risikofaktoren gleichzeitig angegangen werden.
Symposium "Der Mensch ist so alt wie seine Gefäße", Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 18. April 2021; Veranstalter Aristo Pharma
Auch hinter Vorhofflimmern kann eine Transthyretin-Amyloidose stecken
Die Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) sollte früh diagnostiziert werden, um den Krankheitsverlauf zu bremsen. Entscheidend ist die Differenzialdiagnose, denn viele kardiologische Krankheitsbilder können auf eine ATTR-CM zurückgehen.
Bei der Transthyretin-Amyloidose wird das in der Leber produzierte Transportprotein Transthyretin (TTR) instabil und bildet nach dem Zerfall Amyloidfibrillen, die sich im Herzmuskelgewebe ablagern. Die Erkrankung kann hereditär (hATTR-CM) oder sporadisch (wtATTR-CM) auftreten, letzteres vor allem bei Menschen über 60 Jahren. Ein wichtiger Hinweis auf eine mögliche ATTR-CM ist die Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF). Prof. Fabian Knebel, Charité Berlin, berichtete von einer US-amerikanischen Kohortenstudie, in der bei 14 % der teilnehmenden HFpEF-Patienten in der Myokardbiopsie Amyloidablagerungen gefunden wurden [1].
Es sind aber nicht nur HFpEF-Patienten ATTR-CM-verdächtig. In einer österreichisch-britischen TAVI-Studie fand sich bei 12 % der Patienten in der 99mTc-DPD-Skelettszintigrafie ein nuklearmedizinischer Hinweis auf eine kardiale Amyloidose [2]. Und auch ein Vorhofflimmern kann hinweisgebend sein, denn bis zu 60 % aller wtATTR-CM-Patienten haben auch Vorhofflimmern [3].
In Sachen bildgebender Diagnostik ist in den meisten Fällen eine Kombination aus spezialisierter Echokardiografie und 99mTc-DPD-Skelettszintigrafie zielführend. In der Echokardiografie zeige sich unter anderem ein recht typisches Speckle-Tracking-Muster, so Knebel. Dabei kontrastiert eine weitgehend normale Pumpfunktion an der Herzspitze mit einer deutlich eingeschränkten Funktion der basalen Myokardabschnitte.
Eine definitive Diagnose kann die 99mTc-DPD-Skelettszintigrafie liefern, zumindest in den Fällen, in denen sich eine myokardiale Tracer-Anreicherung zeigt, die einem Perugini-Score von 2 oder 3 entspricht. Bei diesen Patienten könne auf eine bestätigende Myokardbiopsie verzichtet werden, sofern eine zusätzliche Plasmazellerkrankung, die eine eher seltene, kardiale AL-Amyloidose verursachen kann, ausgeschlossen wurde, sagte Prof. Christoph Rischpler, Universitätsklinikum Essen.
Virtuelles Pressegespräch "1 Jahr Vyndaqel® 61 mg bei ATTR-CM: Update zur Diagnose und Therapie der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie", 23. März 2021; Veranstalter: Pfizer 1. Hahn VS et al. JACC Heart Fail. 2020;8(9):712-24; 2. Nitsche C et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 7(2):128-39; 3. van den Berg MP et al. Eur Heart J. 2019;40(16):1287-93
Hypertensive Herzkrankheit: Indapamid reduziert die linksventrikuläre Hypertrophie
Um einer hypertensiven Herzkrankheit entgegenzuwirken, ist die Kontrolle des Blutdrucks entscheidend. Das thiazidähnliche Diuretikum Indapamid kann neben der Blutdrucksenkung auch zu einer Regression der linksventrikulären Hypertrophie (LVH) beitragen.
Das Vorliegen einer linksventrikulären Hypertrophie verschlechtert die Prognose von Hypertonikern erheblich. Umgekehrt ist die Regression der linksventrikulären Hypertrophie durch eine antihypertensive Therapie mit einer Reduktion des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere der Herzinsuffizienz, assoziiert. Vor diesem Hintergrund sollte in der Praxis mehr Augenmerk auf die gezielte echokardiografische "Fahndung" nach einer linksventrikulären Hypertrophie gelegt werden, betonte Prof. Bernhard Schwaab, Chefarzt an der Curschmann Klinik, Rehabilitationskrankenhaus für Kardiologie und Angiologie, Timmendorfer Strand.
Bei Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie können Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems wie ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalzium- antagonisten und Diuretika eine über die Blutdrucksenkung hinausgehende Reduktion des linksventrikulären Massenindex (LVMI) bewirken. Die randomisierte kontrollierte Studie LIVE aus dem Jahr 2000 zeigte, dass Indapamid bei gleicher Senkung des Blutdrucks den LVMI signifikant stärker reduzierte als Enalapril (-7,5 % vs. -2,8 %; p < 0,05 für Überlegenheit) [1]. 411 Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie (LVMI bei Männern > 120 g/m2, bei Frauen > 100 g/m2) und einem systolischen Blutdruck von 60 mmHg oder höher hatten in der Studie 48 Wochen lang täglich entweder 1,5 mg retardiertes Indapamid oder 20 mg Enalapril erhalten.
Neben der Diurese wirkt Indapamid über eine Vasorelaxation direkt am Gefäß blutdrucksenkend. Die sympathische Gegenregulation wird "abgefangen" und der Gefäßwiderstand reduziert. Es hat keinen negativen Einfluss auf Lipid-, Glukose- und Harnsäurewerte.
Mit Viacorind® steht eine antihypertensive Dreifach-Fixkombination zur Verfügung, die zusätzlich zum ACE-Hemmer Perindopril und dem Kalziumantagonisten Amlodipin als diuretische Komponente Indapamid enthält.
Online-Symposium "Die Hypertensive Herzkrankheit - Herz unter Druck", 87. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 10. April 2021; Veranstalter: Servier 1. Gosse P et al. J Hypertens. 2000;18:1465-75
"Alle Patienten mit Herzinsuffizienz sollten auf Eisenmangel gescreent werden"
Herzinsuffizienzpatienten mit Eisenmangel können von einer Behandlung mit i. v. Eisencarboxymaltose profitieren. Das zeigt die AFFIRM-AHF-Studie. Über die randomisierte, kontrollierte Studie, die bei der Jahrestagung der American Heart Association (AHA 2020) vorgestellt worden war, berichtete Prof. Ingrid Kindermann, Universitätsklinikum Homburg/Saar. 1.132 Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz (Ejektionsfraktion < 50 %, im Mittel 33 %) und Eisenmangel (Ferritin < 100 ng/ml oder 100-299 ng/ml bei einer Transferrin-Sättigung < 20 %) hatten an der Studie teilgenommen. Sie erhielten entweder i. v. Eisencarboxymaltose (ferinject®) oder Placebo.
Primärer Endpunkt war ein Komposit aus herzinsuffizienzbedingten Krankenhauseinweisungen und kardiovaskulärer Sterblichkeit [1]. Die Studie lief über ein Jahr und deutete eine signifikante Verringerung der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz um 26 % (p = 0,013) an. Dies entsprach einer Number needed to treat (NNT) von 9. Im primären Endpunkt wurde eine durch die Verringerung der Klinikeinweisungen getriebene, relative Risikoreduktion von 21 % erreicht, wobei die statistische Signifikanz knapp verfehlt wurde.
Das Signifikanzniveau wurde jedoch erreicht, wenn eine COVID-19-Sensitivitätsanalyse durchgeführt wurde, um Pandemieeffekte herauszurechnen. Vor Beginn der Pandemie lag die relative Risikoreduktion für den primären Endpunkt demnach bei 25 % (p = 0,024), Klinikeinweisungen waren im Vergleich zu Placebo sogar um 30 % seltener (p = 0,005).
Eisenmangel verringere bei Herzinsuffizienz die Leistungsfähigkeit, verschlechtere die Symptomatik und gehe mit mehr Klinikeinweisungen und einer erhöhtenMortalität einher, betonte Kindermann: "Wir sollten deswegen jeden Herzinsuffizienzpatienten mit Messung von Ferritin und Transferrin-Sättigung auf Eisenmangel screenen."
Für eine orale Eisentherapie sieht die Kardiologin bei der Herzinsuffizienz keine Indikation. Die i. v. Behandlung sei wesentlich effektiver, und sie lasse sich auch in Praxen gut umsetzen.
Web-Pressekonferenz "AFFIRM-AHF: erste Studie mit harten Endpunkten zeigt die Relevanz der Eisentherapie in der Herzinsuffizienz", 23. Februar 2021; Veranstalter: Vifor Pharma 1. Ponikowski P et al. Lancet. 2020;396(10266): 1895-904
Remote Monitoring ein Segen in der Pandemie
Das Remote Monitoring ist aus dem Management von Patienten mit kardialen implantierbaren elektronischen Devices nicht mehr wegzudenken. Neue CRTD- oder ICD-Geräte ermöglichen dies einfach über eine Handy-App und eine Bluetooth-Schnittstelle.
In Leitlinien wird das Remote Monitoring bei Trägern kardialer implantierbarer Devices als klare Klasse-I-Empfehlung geführt. Es sollte bei allen Patienten zum Standard-Follow-up gehören, erklärte Prof. Johannes Sperzel von der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim. Probleme lassen sich damit früher erkennen und behandeln. Der Kardiologe erinnert sich noch gut daran, dass 2008 an seiner Klinik die ersten Tests mit dem Merlin@home-Transmitter gemacht wurden, mit Datenübermittlung per Festnetz oder Mobilfunkadapter. Damals kam es noch darauf an, die richtige Körperposition für die Übertragung einzunehmen, so Sperzel.
Eine große Metaanalyse hat gezeigt, dass das Remote Monitoring mittels automatischer täglicher Datenübermittlung nicht nur persönliche Kontakte minimiert, sondern im Vergleich zur Standardüberwachung auch eine bessere Qualität bei günstigerem Kosten-Nutzen-Profil hat. Zu Beginn der Corona-Pandemie im letzten Jahr konnten Face-to-Face-Termine dank Remote Monitoring ohne Qualitätsverlust verschoben werden, so Sperzel.
Seit die Bluetooth-Low-Energy-Konnektivität eingeführt wurde, ist der Anteil von Patienten mit Remote Monitoring nochmals deutlich gestiegen. Eine Bluetooth-Schnittstelle bieten z. B. die neuen Devices GallantTM und EntrantTM. Die von den Patienten heruntergeladene App myMerlinPulseTM informiert die behandelnde Klinik täglich über den aktuellen Status. Umgekehrt können dem Patienten automatisch über die App Benachrichtigungen übermittelt werden. Systeme mit Bluetooth-Schnittstelle weisen allerdings kaum eine kürzere Batterie-Laufzeit als herkömmliche Systeme auf.
In Bad Nauheim wurden bis zum 31.3.2021 146 Patienten mit einem GallantTM-Device versorgt. Eine Befragung ergab, dass fast alle Patienten mit der zugehörigen App zufrieden sind, sie häufig nutzen und ihre Nutzung als einfach empfinden. Außerdem hat Sperzel die Erfahrung gemacht, dass das vorwiegend ältere Patientenkollektiv entgegen vorheriger Erwartungen kaum Vorbehalte hat, die App zu nutzen, sondern dies sehr gerne tut.
Symposium "Smarte Technologien - Katheterablation & Cardiac Rhythm Management", Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), online, 10. April 2021; Veranstalter: Abbott
Renale Denervierung bei unkontrollierter Hypertonie
Nach anfänglicher Enttäuschung liefern neue Studien nun Hinweise auf die Wirksamkeit und Sicherheit der renalen Denervierung bei Hypertonikern. In einem direkten Vergleich mit der Radiofrequenzablation erwies sich die Ultraschallablation als überlegen.
,,Nach der negativ verlaufenen Studie SYMPLICITY HTN-3 gab es beim Thema ,renale Denervation' zunächst eine mehrjährige Pause, bevor der Stellenwert des Verfahrens schrittweise durch besser designte Studien mit umfassenderen, solideren und strengeren Protokollen neu bewertet wurde mit dem Ziel, das Vertrauen in dieses Verfahren wiederherzustellen", so Prof. Joachim Weil, Sana Kliniken Lübeck.
Eine dieser Studien ist die RADIANCE-HTN-SOLO-Studie. Sie verglich randomisiert die Radiofrequenzablation mit einer Scheinintervention. Mit der Denervierung konnte der ambulant gemessene systolische Blutdruck bei 146 Patienten mit unkontrollierter Hypertonie um im Mittel 8,5 mmHg, beim Scheineingriff aber nur um 2,2 mmHg gesenkt werden, so Prof. Felix Mahfoud, Universitätsklinik Homburg/Saar [ l ].
Zur renalen Denervierung stehen zwei Technologien zur Verfügung: die Radiofrequenz- und die Ultraschallablation. Bei der RADIOSOUND-HTN-Studie wurden beide Verfahren bei 120 Patienten mit einer therapieresistenten Hypertonie verglichen. Dabei handelt es sich um eine randomisierte dreiarmige Studie, bei der entweder per Ultraschall oder per Radiofrequenz (RFA) die Nervenfasern im Hauptstamm der A. renalis abladiert wurden. In der dritten Gruppe wurde zusätzlich zum A.-renalis-Hauptstamm in den A.-renalis-Seitenästen abladiert. Es zeigte sich, dass der ambulant gemessene systolische Abfall des Blutdrucks als primärer Endpunkt drei Monate nach der Intervention in der Ultraschallgruppe am stärksten war. Er wurde im Mittel um 13,2 mmHg gesenkt. In der RFA-Gruppe waren es im Mittel 6,6 mmHg, wenn nur der Hauptstamm abladiert wurde, und 8,3 mmHg, wenn zusätzlich die Seitenäste miteinbezogen wurden. Der Blutdruckausgangswert in der Gesamtgruppe betrug durchschnittlich 153 mmHg. Statistisch signifikant war der Unterschied nur bei ausschließlicher Ablation des Hauptstamms [2].
,,Die Ergebnisse sind nicht überraschend, da Ultraschall tiefer geht, nämlich bis 6 mm bei einem ballongekühlten Katheter vs. RFA mit 3 mm Eindringtiefe", so Prof. Philipp Lurz, Herzzentrum Leipzig. Mit dem PARADISE-System steht ein solches Ultraschallablationssystem mit Ballonkühlung zur Verfügung, mit dem zwei bis drei zirkumferenzielle Ultraschallstöße für jeweils sieben Sekunden entlang der A. renalis appliziert werden.
Symposium "Renale Denervierung mit Ultraschall: Neue Optionen in der Hypertoniebehandlung", 87. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 8. April 2021; Veranstalter: ReCor Medical 1. Azizi et al. Lancet. 2018;391(10137):2335-45; 2. Fengler K et al. Circulation. 2019;139(5):590-600
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Industrieforum. CV 21, 57–65 (2021). https://doi.org/10.1007/s15027-021-3529-x
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