Bei der Kardioversion von Vorhofflimmern ist das thromboembolische Risiko mit 0,7 % zwar sehr niedrig. Trotzdem sollte die Kardioversion immer unter einer Antikoagulation erfolgen. Dabei gibt es zwei Strategien: die konventionelle nach einer dreiwöchigen Antikoagulation oder die frühe nach Ausschluss eines Thrombus via transösophagealer Echokardiografie (TEE). „Beides ist gleich wirksam und sicher bei entsprechender Antikoagulation“, so PD Dr. Stephan Schirmer, Homburg/Saar. Dauert das Vorhofflimmern nicht länger als 48 Stunden, kann die elektrische oder medikamentöse Kardioversion sofort erfolgen, wobei gleichzeitig eine Antikoagulation eingeleitet wird.

„Das thromboembolische Risiko steigt mit der Dauer des Vorhofflimmerns, am sichersten ist die Kardioversion innerhalb von 12 Stunden, wobei man aber vielen Patienten die Chance einer spontanen Kardioversion nimmt“, so Schirmer. Patienten, die bereits über drei Wochen aus welchem Grund auch immer effektiv antikoaguliert sind, können ebenfalls sofort kardiovertiert werden. Ansonsten empfiehlt sich zuvor eine dreiwöchige effektive Antikoagulation. Nach erfolgreicher Kardioversion muss die Antikoagulation immer über mindestens drei Wochen fortgeführt werden, da es einige Wochen dauert, bis sich der Vorhof mechanisch erholt hat. Doch grundsätzlich sollte sich die Indikation für eine dauerhafte orale Antikoagulation am CHA2DS2-VASc-Score orientieren, ab 2 Punkten ist eine dauerhafte Antikoagulation unabhängig vom Erfolg der Kardioversion indiziert.

Die Frage, ob eine Kardioversion auch mit einem neuen oralen Antikoagulans wirksam und sicher ist, kann nach Subgruppenanalysen der Zulassungsstudien und Daten aus prospektiven Studien (XVERT für Rivaroxaban, ENSURE-AF für Edoxaban, EMANATE für Apixaban) eindeutig bejaht werden. „Diese Substanzgruppe ist genauso effektiv bei der Verhinderung eines thromboembolischen Ereignisses und im Hinblick auf Blutungsereignisse sogar etwas sicherer“, so Schirmer. Problematisch ist die Situation, wenn trotz Antikoagulation ein Thrombus nachweisbar ist. Dann muss man zunächst die Adhärenz und die Dosis des Medikaments überprüfen. Meist wird das Antikoagulanz gewechselt. „Ob dies sinnvoll ist, dafür gibt es keine Daten“, so Schirmer.