_ Antikoagulationspflichtige Patienten mit Niereninsuffizienz bedürfen der besonderen Aufmerksamkeit. Prinzipiell können sie aber effektiv und sicher antikoaguliert werden, erklärte Prof. Johannes Ruef, Kardiocentrum an der Klinik Rotes Kreuz, Frankfurt.

Eine Niereninsuffizienz ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität. Kommen Vorhofflimmern und Nierenschwäche zusammen, steigen die Risiken für Schlaganfälle, Blutungen und Mortalität an. Patienten mit Vorhofflimmern und leichter oder moderater Niereninsuffizienz sollten bei entsprechender Indikation gemäß CHA2DS2-VASc-Score oral antikoaguliert werden, laut Leitlinie bevorzugt mit einem neuen oralen Antikoagulans, so Ruef. Der Vorteil der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bleibt auch bei Patient über 75 Jahren, mit Nierenschwäche oder Fragilität bestehen.

Vitamin-K-Antagonisten können bei Patienten mit Nierenschwäche aufgrund des engen therapeutischen Fensters, der langen Halbwertszeit sowie wegen Arzneimittelinteraktionen Probleme bereiten, sagte Ruef. Eine bessere Alternative sind NOAK, und unter diesen aufgrund der guten Studienlage vor allem Rivaroxaban (Xarelto®).

Eine aktuelle Analyse der Zulassungsstudie von Rivaroxaban ROCKET AF in der Indikation Vorhofflimmern untersuchte ein Subkollektiv von 3.320 Patienten, bei denen sich die Nierenfunktion im Studienverlauf verschlechtert hatte. Schlaganfälle und systemische Embolien traten in diesem Kollektiv unter Rivaroxaban signifikant seltener auf als unter VKA (1,54 vs. 3,25 pro 100 Patientenjahre). Die Risiken für schwere Blutungen waren vergleichbar.

Auch bei Patienten mit venösen Thromboembolien und Niereninsuffizienz ist Rivaroxaban vergleichsweise gut untersucht. Der Vorteil des Faktor-Xa-Hemmers gegenüber der Standardtherapie nahm mit zunehmender Nierenschwäche zu. Ruef erinnerte daran, dass bei antikoagulierten Patienten die Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden muss. Das Intervall in Monaten berechnet sich, in dem die Kreatinin-Clearance (KrCl) durch 10 geteilt wird. Beträgt sie 50 ml/min, so sollte alle fünf Monate kontrolliert werden. Die Rivaroxaban-Dosis sollte bei Nierenfunktionsstörung (KrCl 15-49 ml/min) auf 15 mg/d reduziert werden.

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Bei Niereninsuffizienz soll die Antikoagulation bevorzugt mit einem NOAK erfolgen.

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