_ Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Herzinsuffizienz haben 2016 entscheidende Veränderungen erfahren. Das betrifft sowohl die Einteilung der Herzinsuffizienz als auch die Therapieempfehlungen für Patienten mit schwer behandelbaren Formen einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF).

Zwischen die klassischen Kategorien von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF; LVEF < 40 %) und Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF; LVEF ≥ 50 % bei erhöhten natriuretischen Peptiden sowie strukturellen Herzveränderungen und/oder diastolischer Dysfunktion) ist nun die neue Klasse der Herzinsuffizienz mit mäßig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) eingefügt worden, berichtete Prof. Burkert Pieske, Charité Berlin und Deutsches Herzzentrum Berlin. Patienten der neuen Kategorie wiesen eine mäßig reduzierte Ejektionsfraktion (LVEF zwischen 40 % und 49 %), erhöhte natriuretische Peptide sowie strukturelle Herzveränderungen und/oder eine diastolische Dysfunktion auf.

Geradezu als Paradigmenwechsel bezeichnete Pieske die Empfehlung, HFrEF-Patienten, die unter der Kombination von Diuretikum, ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralokortikoid/Aldosteron-Rezeptor-Antagonist symptomatisch blieben, zukünftig nicht mehr mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker weiterzubehandeln. Stattdessen sollten diese Patienten auf die neue Substanzklasse der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) umgestellt werden. Einziger derzeit verfügbarer Vertreter dieser Wirkstoffklasse ist die Kombination von Sacubitril und Valsartan (Entresto®). Die Datenlage insbesondere zur Überlebenszeit unter Sacubitril/Valsartan habe sich als so überzeugend erwiesen, dass sowohl die ESC als auch die US-amerikanische AHA in ihren Leitlinien eine Empfehlung der Klasse IB für ARNI ausgesprochen hätten.

Als unverändert dringend bezeichneten Prof. Pieske, Prof. Carsten Tschöpe, Charité Berlin, und Dr. Werner Rieker, Berlin, die Entwicklung wirksamerer Behandlungsoptionen für Patienten mit HFpEF. Diesbezüglich existierten zwar einige Forschungsansätze, ein Durchbruch sei jedoch nach wie vor nicht absehbar.

Aus Sicht des niedergelassenen Kardiologen ging Dr. Rieker zudem auf die oft nicht leitlinienkonforme Behandlung der Herzinsuffizienz ein. Erforderlicher diagnostischer Aufwand und Vergütung stünden im ambulanten – und, wie Rieker vermutete, oft auch im klinischen – Bereich in einem so ungünstigen Verhältnis, dass eine bessere Versorgung schon aus praxisökonomischen Gründen nicht realisierbar sei. Hier seien Nachbesserungen dringend wünschenswert.