_ Mittlerweile gibt es mehrere an den pathophysiologischen Signalwegen der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) ansetzende Medikamente, die die Erkrankung zwar nicht heilen, die Prognose der Patienten aber deutlich verbessern können. Dazu zählen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA), Phosphodiesterase 5 (PDE-5-)Inhibitoren, Stimulatoren der löslichen Guanylatcyclase (sGC), Prostanoide und IP-Rezeptor-Agonisten.

Neuere Studien haben übereinstimmend gezeigt, dass eine Kombination aus diesen Substanzen die Progression der PAH stärker aufhalten könne als eine Monotherapie, machte Prof. Stephan Rosenkranz deutlich. Registerdaten zufolge würden im Praxisalltag viele Patienten aber noch keine solche Kombinationstherapie erhalten, bemängelte der am Kölner Herzzentrum tätige Kardiologe.

Für „typische“ PAH-Patienten – also jüngere ohne relevante kardiopulmonale Begleiterkrankungen – ist die Evidenz für eine initiale Kombinationstherapie nach Ansicht von Prof. Ardeschir Ghofrani, Universitätsklinikum Gießen, aber so eindeutig, dass sie eingesetzt werden sollte.

Solche Patienten sollten bei einem niedrigen oder intermediären Risiko (erwartete 1-Jahres-Mortalität < 5 % bzw. 5–10 %) initial eine Zweifachtherapie aus einem ERA und einem PDE-5-Inhibitor bzw. einem sGC erhalten. Wie in der SERAPHIN-Studie gezeigt wurde, kann die Hinzunahme des ERA Macitentan (Opsumit®) die Morbidität und Mortalität von PAH-Patienten, die bereits mit einem PDE-5-Inhibitor behandelt waren, um relativ 38 % senken.

Erreichen die Patienten trotz einer Zweifachtherapie den Niedrigrisikobereich (< 5 %) nicht, sollte die Therapie weiter eskaliert werden. Mit dem Evidenzgrad IB wird als dritte Substanz z. B. der IP-Prostazyklin-Rezeptor-Agonist Selexipag (Uptravi®) empfohlen. In der GRIPHON-Studie konnte diese Substanz das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko von PAH-Patienten, die zu 80 % vorbehandelt waren (33 % mit einer Kombination), um relative 40 % senken.

Aber auch „atypische“ PAH-Patienten – also eher ältere Patienten mit relevanten kardiopulmonalen Begleiterkrankungen – profitieren von einer spezifischen PAH-Medikation, so Ghofrani. Diese seien in Studien, in denen eine initiale Kombitherapie geprüft wurde, allerdings ausgeschlossen gewesen. Daher wird bei ihnen zunächst eine Monotherapie mit einem PDE-5-Hemmer empfohlen. Doch das bedeute nicht, dass diese Patienten keine Kandidaten für eine Kombinationstherapie seien, betonte der Pneumologe von der Uni Gießen. Denn bei einem inadäquaten Ansprechen auf die initiale Therapie, sollte auch hier eine Kombinationstherapie erwogen werden.