_ Mit 2 bis 3 Millionen Patienten in Deutschland, 200.000 Neuerkrankungen sowie 370.000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr ist die Herzinsuffizienz eine zunehmende medizinische Herausforderung. Die gute Nachricht: Es gibt eine Vielzahl von neuen Behandlungsmöglichkeiten. Das Kernproblem: Die Patienten werden häufig nur beim Hausarzt diagnostiziert und behandelt. Dabei sind sowohl Diagnostik als auch moderne Therapien heute so komplex, dass eine fachärztliche Betreuung unumgänglich ist, erklärte Dr. Karin Rybak, in Dessau niedergelassene Kardiologin.

Größter medikamentöser Fortschritt der letzten Jahrzehnte ist Sacubitril/Valsartan (Entresto®), mit dem erstmals seit Langem eine Lebensverlängerung bei Herzinsuffizienz erreicht werden kann. In den 2016 aktualisierten ESC-Leitlinien wird für Entresto® eine Klasse-1b-Empfehlung ausgesprochen. Indiziert ist das Medikament bei Patienten, die unter ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralkortikoidblocker weiterhin bei einer Ejektionsfraktion < 35 % symptomatisch bleiben (NYHA II–IV).

Die Auswahl der Patienten muss mit Augenmaß erfolgen, so Rybak. Der Patient sollte einen Blutdruck über 100 mmHg aufweisen, keine Hypotonien, keinen Diabetes und keine schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

Entscheidend ist der Therapiebeginn: ACE-Hemmer müssen zwei Tage zuvor abgesetzt werden, die Titration muss sehr behutsam erfolgen. Rybak: „Wir haben gute Erfahrungen gemacht, wenn wir bei alten Patienten zunächst mit der niedrigsten Dosierung beginnen.“ Bei bis zu 40 % der Patienten kann es notwendig werden, die Dosis aufgrund von Nebenwirkungen (Hypotonie, Hyperkaliämie, erhöhte Nierenwerte) vorübergehend wieder zu reduzieren. Rybaks Tipp: „Es lohnt sich, dies zu tun und später zu versuchen, die Dosis erneut zu steigern. Häufig gelingt das.“

Etwa zwei Drittel der Patienten erreichen die maximale Dosis. Doch auch mit niedrigerer Dosis lohnt die Therapie. Der Nutzen ist schwächer, aber die Prognose ist immer noch besser als unter dem ACE-Hemmer, so Rybak.

Sie rät, die Einstellung, das unerlässliche Therapiemonitoring sowie die Dokumentation einem kardiologischen Facharzt zu überlassen. Sacubitril/Valsartan verteuert die Tagestherapiekosten bei Herzinsuffizienz derzeit von ca. 4,50 Euro auf 11,50 Euro. Für die Hälfte aller Patienten existieren jedoch schon Rabattverträge mit den Kassen. Zudem attestierte der G-BA einen beträchtlichen Zusatznutzen. Bei gut dokumentierter Indikation sind Regressängste Rybak zufolge unbegründet.