_ Einen beträchtlichen Zusatznutzen attestiert das IQWIG dem Herzinsuffizienz-Medikament Sacubitril/Valsartan (Entresto®). Nun muss es richtig eingesetzt und aufdosiert werden. „Sacubitril/Valsartan ist seit 15 Jahren das erste Medikament bei systolischer Herzinsuffizienz, das die Überlebensprognose über die bisherige Therapie hinaus verbessert“, erklärte Prof. Rolf Wachter, Göttingen. Darüber hinaus verbessert die Substanz Belastbarkeit und Lebensqualität. „Patienten, die zuvor bei geringen Anstrengungen in Atemnot gerieten, kommen mitunter schon nach kurzer Zeit ganz gut wieder im Alltag zurecht“, erklärte Wachter.

Der duale Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) wurde Anfang 2016 eingeführt. Die Zulassung fußt auf der doppelblinden PARADIGM-HF-Studie bei 8.842 herzinsuffizienten Patienten (EF < 40 %). Diese wurde aufgrund der Überlegenheit des Prüfmedikaments nach 27 Monaten vorzeitig gestoppt. Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz hatten 914 Patienten (21,8 %) unter Entresto® bzw. 1.117 Patienten (26,5 %) unter Enalapril erlitten. Das relative Risiko für Tod allein lag um 16 % niedriger.

Diese Daten überzeugten das IQWIG in der frühen Nutzenbewertung: Sacubitril/Valsartan senke die Risiken zu sterben oder wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus zu müssen, zudem verbessere es die Lebensqualität. Die positiven Effekte überwiegen, sie würden durch Nebenwirkungen (gelegentlich Hypotonie) nicht infrage gestellt. Mehr noch: Die Zulassungsstudie zu Sacubitril/Valsartan ist ein Beispiel dafür, dass auch bei chronischen Erkrankungen aussagekräftige Studien machbar sind, kommentierte Thomas Kaiser, Leiter des IQWiG-Ressorts Arzneimittelbewertung: „Die Hersteller müssen es nur wollen“.

Wachters Sorge galt dem richtigen Einsatz und der ausreichenden Dosierung: Die Umstellung oder Neueinstellung sei ähnlich der ACE-Hemmer-Therapie und erfolgt stufenweise. Wenn der Patient die Anfangsdosis (normalerweise 49 mg / 51 mg, 24 mg / 26 mg in besonderen Risikosituationen) verträgt, sollte nach drei bis vier Wochen die Dosis auf die Zieldosis (97 mg / 103 mg) verdoppelt werden, um den vollen Effekt zu erreichen. Darauf sollte der Arzt auf keinen Fall verzichten, betonte Wachter. Zu beachten sei die Blutdruckkontrolle. Auf keinen Fall sollte Entresto® zusammen mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptor-Blockern verordnet werden. Das BNP steigt unter der Therapie an. Zur Verlaufsbeobachtung sollte deshalb der Herzinsuffizienzmarker NT-proBNP herangezogen werden.

Wachter stellt zunächst Patienten auf Sacubitril/Valsartan ein, die kardial dekompensieren, die sich progredient verschlechtern, oder deren Beschwerden zunehmen. Eigentlich sei es eine Therapie für alle Patienten, doch sei fraglich, ob das die Hausärzte aus Budgetgründen mitmachen.

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PCSK9-Hemmer können den LDL-Cholesterin-Spiegel deutlich senken.

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