Eine Device-Therapie bei der chronischen Herzinsuffizienz erfolgt immer auf Grundlage einer optimierten medikamentösen Therapie, wobei sich die Hämodynamik mit dem Device oft erst nach Auftitrierung der Medikamente auf die Zieldosis verbessert. Eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist allerdings nur bei einem Linksschenkelblock sinnvoll. Für Patienten, die nicht für eine CRT geeignet sind, bietet sich die kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) oder Baroreflex-Aktivierung als Alternative an.
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Ein Linksschenkelblock (LSB) bei herzinsuffizienten Patienten ist nicht nur Folge der linksventrikulären Schädigung, sondern kann auch die Ursache einer Verschlechterung der linksventrikulären Pumpfunktion sein; denn die dadurch hervorgerufene Dyssynchronie führt zu einer Verkürzung der Füllungszeit, zu einer vermehrten Regurgitation an der Mitralklappe, zu einer weiteren Abnahme der Auswurfleistung und einer neurohumoralen Aktivierung. Der ungleiche regionale Stress induziert darüber hinaus eine asymmetrische Hypertrophie, interstitielle Fibrose, vermehrte Freisetzung von TNF-α und Apoptose. „Es kommt sogar unter dem Linksschenkelblock zu molekularen Veränderungen im Bereich der Beta-Rezeptoren und Transduktionsproteine“, berichtete Prof. Bernd Lemke, Lüdenscheid. Deshalb sei es sinnvoll, die LSB bedingte Dyssynchronisation durch eine CRT zu beseitigen.
Resynchronisationstherapie nur bei Linksschenkelblock
Die einzige Indikation für eine CRT ist ein LSB mit einer QRS-Breite >120 msec. Dabei handelt es sich um eine Klasse I-Empfehlung, wobei eine QRS-Dauer >150 msec das Evidenz-Level A, eine Dauer von 120 bis 150 msec das Level B inne hat. „Nicht LSB-bedingte Verlängerungen der QRS-Dauer stellen heute keine Indikation mehr für eine CRT dar“, so Lemke. Deutlich bessere Ergebnisse, sprich höhere Responder-Raten, versprechen die AdaptiveCRT und das MultiPoint-Pacing mit vierpoliger LV-Elektrode. „Mit der adaptiven CRT werden die Resynchronisationsmethode und die AV/VV-Zeiten individuell kontinuierlich und dynamisch mittels eines Algorithmus optimiert und zwar entsprechend dem Überleitungsstatus und Aktivitätsniveau des Patienten, wodurch die Responder-Rate deutlich ansteigt“, sagte Lemke. Und dadurch werde auch das klinische Outcome verbessert. Durch die vierpolige Elektrode stieg der Anteil der Responder mit einer Abnahme des endsystolischen Volumens (ESV) um mindestens 15 %, von 59 % auf 76 %.
Kardiale Kontraktilitätsmodulation als Alternative
Für Patienten ohne Indikation für eine CRT steht heute die kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) zur Verfügung. Dabei wird ein „train“ an biphasischen hochenergetischen Impulsen in der absoluten Refraktärphase abgegeben, die keine Erregung und keine Änderung der Aktivierungssequenz zur Folge haben. Das elektrische Feld aktiviert bestimmte Proteinkinasen, womit die Wiederherstellung zellulärer Funktionen ermöglicht wird. Ein anderes innovatives Device für herzinsuffiziente Patienten ist die Baroreflex-Aktivierung. Dabei werden durch Stimulation der Barorezeptoren afferente Signale an das Gehirn gesendet, die eine integrierte Antwort des autonomen Nervensystems mit Hemmung der Sympathikus- und Stimulation der Parasympathikus-Aktivität hervorrufen. „Eine weiteres innovatives Verfahren, für das bisher aber keine klinischen Daten vorliegen, ist die Zwerchfellstimulation“, so Lemke.
Quelle
BNK-Jahresabschlusstagung, 28.11.2015 in Leipzig
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Stiefelhagen, P. Device-Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz. CV 16, 34 (2016). https://doi.org/10.1007/s15027-016-0814-1
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