Eine Myokarditis tritt bei Kombinationstherapien recht häufig als immunassoziierte Nebenwirkung auf. Ein MRT oder auch erhöhte Troponinwerte könnten in der Diagnostik aufschlussreich sein.

Unter den immunassoziierten Nebenwirkungen der Checkpointinhibition (ICI) ist die Myokarditis mit einer Prävalenz von 1-2 % relativ selten, die Letalität ist jedoch extrem hoch, unter Kombinationstherapien bis zu 67 %. Die Pathogenese ist noch nicht aufgeklärt, vermutet wird ein autoimmuner Prozess, der über PD-L1 auf dem Endothel der Koronarien zu Endothelschäden, Ödem und Herzschädigung führt. Die klinische Symptomatik reicht von Arrhythmien über Angina pectoris bis zu Herzinsuffizienzzeichen. Das Auftreten der gefürchteten Nebenwirkung ist "aus unserer Sicht besonders gut anhand von Biomarkern erkennbar", berichtete Matthias Totzeck, Essen, beim DGHO-Kongress. Genauer: anhand von Troponin, es ist bei rund 90 % der Patienten mit immunassoziierter Myokarditis erhöht, und damit "der am häufigsten zu detektierende Marker", so der Kardiologe. Erhöhte NT-proBNP-Spiegel finden sich nur bei etwa 60 % der Patienten, eine verminderte linksventrikuläre Funktion (LVEF) besteht sogar nur bei etwa 50 %.

Für die bildgebende Diagnostik ist daher auch das Kardio-MRT dem Echo vorzuziehen, wie Roman Pfister, Köln, betonte. Anders als mit dem Echo lassen sich damit auch Ödeme und interstitielle Veränderungen erkennen. Hauptkriterien für eine ICI-Myokarditis sind ein nicht ischämischer Myokardschaden und ein Myokardödem. Allerdings hat auch jeder zweite Patient mit erhaltener LVEF und gesicherter Histologie, d. h. einer lymphozytären Infiltration des Myokards, einen negativen MRT-Befund. Ob das MRT einen Hinweis auf eine ICI-Myokarditis liefert, hängt auch von der Zeit seit Symptombeginn ab. Erst ab Tag 4 werde die Sensitivität deutlich besser, erklärte Pfister.

Welche Patienten besonders gefährdet sind, eine immunassoziierte Myokarditis zu entwickeln, lässt sich laut Totzeck bislang nicht sagen. Bekannt sei bisher nur, dass eine Kombination von zwei Checkpointhemmern mit einem deutlich erhöhten Risiko einhergehe.

Bericht von der Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie vom 1. bis 4. Oktober 2021 in Berlin