Kinder sind nicht nur keine kleinen Erwachsenen, auch Neugeborene, Kleinkinder und Kinder ab vier Jahren unterscheiden sich zum Beispiel im Behandlungsaufwand bei der Wundversorgung stark voneinander. Entsprechend variiert auch die Abrechnung abhängig vom Alter des Kindes.

In den "Allgemeinen Bestimmungen" I 4.3.5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) wird zwischen Neugeborenen, Kleinkindern und Kindern unterschieden. Eine ähnliche Differenzierung gibt es auch in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Formal gilt es dabei zunächst zwischen den Begriffen "Alter" und "vollendetes Lebensjahr" zu unterscheiden.

In der Praxis ist in erster Linie die Definition des Kleinkindes (ab Beginn des 2. bis zum vollendeten 3. Lebensjahr) und des Kindes (ab Beginn des 4. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr) von Bedeutung. Dabei zählt immer das Alter, das das Kind zum Zeitpunkt der ersten Inanspruchnahme im Quartal hatte. Findet der Praxisbesuch zum Beispiel am 1. Mai statt und ist das Kind elf Jahre alt, vollendet aber im Quartal sein zwölftes Lebensjahr, zählt trotzdem der erste Tag der Inanspruchnahme und damit der Tag, an dem es noch elf Jahre alt war.

So wirkt sich das in der GOÄ aus

In der GOÄ gibt es die Zuschläge K1 (Untersuchungen nach den Nummern 5, 6, 7 oder 8) und K2 (Leistungen nach den Nummern 45, 46, 48, 50, 51, 55 oder 56), um den Mehraufwand bei der Untersuchung und beim Besuch von kleineren Kindern abzubilden. Der Zuschlag ist jeweils bei Kindern bis zum vollendeten vierten Lebensjahr möglich und wird mit 6,99 € (Einfachsatz) vergütet.

Dabei ist zu beachten, dass ein Kind, das sein viertes Lebensjahr vollendet hat, vier Jahre alt ist. Nach dem vierten Geburtstag dürfen deshalb die Zuschläge K1 oder K2 nicht mehr berechnet werden. Ein Kind im vierten Lebensjahr hingegen ist drei Jahre alt und die Berechnung der Zuschläge ist möglich. Da sich der Behandlungsaufwand bei einem Kind nicht schlagartig ändert, nur weil es vier Jahre alt ist, steht in der GOÄ auch die Anwendung des Multiplikators zur Verfügung.

Besonderheiten bei Blutentnahme und Wundversorgung

Sowohl in der GOÄ wie auch im EBM gibt es Abrechnungsbesonderheiten bei der Wundversorgung im Kindesalter. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass das Versorgen einer Wunde bei einem Kind oft zeitaufwendiger und/oder schwieriger ist als bei einem Erwachsenen.

Im EBM wird diese Besonderheit bereits in der Leistungsbeschreibung der Gebührenordnungspositionen (GOP) beschrieben. Die GOP 02300 kommt also bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern für die primäre Wundversorgung nicht zum Ansatz. Es geht gleich mit der GOP 02301 EBM los. In der Abrechnung nach GOÄ kann man sich an der UV-GOÄ orientieren. Dort heißt es, dass der Begriff "klein" nicht bei Kindern bis zum sechsten Geburtstag angewendet wird, soweit zu der jeweiligen Leistung nichts anderes bestimmt ist. Eine Wunde bei Kindern bis zum sechsten Geburtstag ist deshalb immer eine "große" Wunde und die Abrechnungsleistung für die primäre Wundversorgung bei Kindern nach GOÄ beginnt deshalb bei der Nr. 2003 GOÄ.

Auch eine Kapillarblutabnahme nach Nr. 250a GOÄ (Kapillarblutentnahme bei Kindern bis zum vollendeten 8. Lebensjahr, 4,20 € beim Schwellensatz 1,8) zum Beispiel für eine Leukozytenzählung oder Blutzuckertestung kann bei privat versicherten Kindern bis zum vollendeten achten Lebensjahr berechnet werden, bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen hingegen nicht.

Nr. 01435 und Schnelltest auf Streptokokken im EBM

Die Nr. 01435 EBM (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale, 9,79 €) kann immer dann abgerechnet werden, wenn es im Quartal zu keinem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gekommen ist, sondern zum Beispiel nur zu einer telefonischen oder mittelbaren Beratung über Bezugspersonen. Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann die Leistung nur einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden, bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr hingegen zweimal im Quartal.

Der Streptokokkenschnelltest nach Nr. 32152 EBM (Orientierender Schnelltest auf A-Streptokokken-Gruppenantigen, 2,55 €) hat auch eine Altersbesonderheit. Er kommt nur bei Patienten bis zum vollendeten 16. Lebensjahr zum Einsatz.