Was ist bei metastasiertem Melanom mit einer BRAF-V600-Mutation besser: eine initiale Therapie Checkpointhemmern gefolgt von BRAF/MEK-Blockern oder eine Behandlung in umgekehrter Reihenfolge? Die Ergebnisse einer US-amerikanischen Studie liefern die Antwort.

Kontrollierte Studien zur sequenziellen Therapien sind noch recht selten. Ein US-amerikanisches Forscherteam hat eine solche Studie nun bei Personen mit metastasiertem Melanom und BRAFV600-Mutation veröffentlicht.

An der Studie (DREAMseq) nahmen 265 Personen mit einem BRAF-V600-positivem metastasierten Melanom teil. Zu Beginn waren die Teilnehmenden im Median 61 Jahre alt, der Männeranteil lag bei etwa 63 %, drei Viertel hatten eine V600E-Mutation. Alle hatten noch keine systemische Therapie gegen den metastasierten Tumor bekommen, aber teilweise eine adjuvante Behandlung ohne Immuncheckpointinhibitoren (ICI) oder BRAF/MEK-Inhibitoren (BMI). Die Hälfte wurde nach dem Zufallsprinzip einer Sequenz aus ICI gefolgt von BMI im Progress zugeordnet, die übrigen einer BMI-ICI-Sequenz. Die ICI-Behandlung erfolgte mit einer Standarddosierung aus Nivolumab und Ipilimumab, die BMI-Therapie mit Dabrafenib (150 mg/d) und Trametinib (2 mg/d), jeweils bis zum Progress.

Bezogen auf das Gesamtüberleben deutete sich zunächst ein Vorteil für die BMI-ICI-Sequenz an: Mit einem ICI-Start starben in den ersten zwölf Monaten deutlich mehr Erkrankte als mit einem BMI-Start. Dann aber wendete sich das Blatt: Nach zwei Jahren lebten noch 72 % mit der ICI-BMI-Sequenz, aber nur 52 % mit der BMI-ICI-Sequenz.

Ein ähnliches Bild ergab sich beim progressionsfreien Überleben (PFS): Anfangs schienen Melanomkranke mit BMI besser zu fahren, bereits nach sechs Monaten schnitten sich aber die PFS-Kurven und die Personen mit einem ICI-Start waren im Vorteil. Nach zwei Jahren waren mit der ICI-BMI-Sequenz noch 42 % progressionsfrei, mit BMI-ICI nur 19 %.

Fazit: In der Studie ergab sich sowohl beim Gesamtüberleben als auch beim PFS ein klarer Vorteil für den Beginn mit ICI gefolgt von BMI in der Zweitlinie. Wer auf die BMI-Therapie nicht mehr anspricht, scheint auch von ICI nicht mehr groß zu profitieren, wohingegen sich die Melanome nach einem Progress unter ICI noch recht gut mit BMI kontrollieren lassen.

Atkins MB et al. Combination Dabrafenib and Trametinib Versus Combination Nivolumab and Ipilimumab for Patients With Advanced BRAF-Mutant Melanoma: The DREAMseq Trial - ECOG-ACRIN. J Clin Oncol 2022; https://doi.org/10.1200/JCO.22.01763