Zitierweise: Bauer A, Dickel H, Jakob T, Kleinheinz A, Lippert U, Metz M, Schliemann S, Schwichtenberg U, Staubach P, Valesky E, Wagner N, Wedi B, Maurer M. Expert consensus on practical aspects in the treatment of chronic urticaria. Allergo J Int 2021;30:64-75

https://doi.org/10.1007/s40629-021-00162-w

Eingang

18. Dezember 2020

Annahme

30. Dezember 2020

Englische Fassung

https://link.springer.com/journal/40629

Einleitung

Die chronische Urtikaria (CU; Dauer der Symptomatik länger als sechs Wochen) ist eine häufige und für viele Patienten stark belastende Erkrankung, da Juckreiz, Quaddeln und Angioödeme oft nicht ausreichend kontrolliert sind. Die in jedem Alter auftretende Erkrankung wird unterteilt in die chronische spontane (d. h. mit spontanem Auftreten der Symptome) Urtikaria (csU) und die chronische induzierbare (d. h. mit Auslösung der Symptome durch reproduzierbare spezifische Trigger, wie z. B. Kälte oder Druck) Urtikaria (CIndU) [1]. Mischformen (z. B. symptomatischer Dermografismus plus csU) können ebenfalls auftreten. Die Auswirkungen der CU gehen jedoch über die körperlichen Symptome hinaus und schränken die Lebensqualität der Betroffenen deutlich ein. Bei einem Drittel der Erkrankten geht eine CU mit Depressionen, Angststörungen sowie Schlafstörungen einher und die Leistungsfähigkeit von Patienten ist im Alltag, in der Schule und bei der Arbeit oft erheblich beeinträchtigt [1, 2, 3]. Das Therapieziel ist daher das Erreichen einer vollständigen Beschwerdefreiheit. Dieses Ziel kann mit den heute zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten für viele Patienten erreicht werden.

Häufig werden die Therapieoptionen in der Praxis jedoch nicht optimal umgesetzt. Die medikamentöse Versorgung im klinischen Alltag entspricht in vielen Fällen nicht den Leitlinienempfehlungen [4]. Aktuelle Daten der Versorgungsstudie AWARE zeigen, dass trotz Therapie etwa ein Drittel der Patienten auch nach zwei Jahren keine ausreichende Krankheitskontrolle erreicht [5]. Häufig sind Hausärzte die ersten Ansprechpartner. Bei milden Krankheitsverläufen reicht eine H 1-Antihistaminika-Therapie meist aus. Im Falle einer Therapieresistenz soll eine Überweisung zum Facharzt zur leitliniengerechten Therapieeskalation erfolgen, gegebenenfalls auch zu weiterer Diagnostik.

In der aktuellen Urtikaria-Leitlinie werden die evidenzbasierte Diagnostik und Therapie der CU ausführlich besprochen. Darüber hinaus treten jedoch oftmals Fragen im praktischen Alltag auf. Im Mai 2020 fand daher ein Treffen deutscher Urtikaria-Experten mit der Zielsetzung statt, praxisrelevante Aspekte der Behandlung der CU zu erörtern und unterstützende Hilfestellungen für den klinischen Behandlungsalltag zu formulieren. Diese unterstützenden Behandlungsempfehlungen dienen als Ergänzung zu den aktuellen Leitlinien der CU. Die resultierenden Hinweise dieses Dokumentes fokussieren auf praktische Fragen und der hierzu verfügbaren Literatur und Erfahrungen der Teilnehmer.

Chronische Urtikaria in Zeiten von COVID-19

Bisher liegen keine Hinweise vor, dass Patienten mit einer CU aufgrund ihrer Erkrankung ein höheres Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf von COVID-19 haben. Eine Therapie mit H 1-Antihistaminika und Biologika wie Omalizumab stellt nach derzeitigem Wissensstand keinen zusätzlichen Risikofaktor dar. Studien deuten sogar darauf hin, dass Omalizumab viral bedingte Exazerbationen reduzieren kann [6, 7], was unter Umständen bei einer SARS-CoV-2-Infektion vorteilhaft sein könnte [8].

Auch in Zeiten der COVID-19-Pandemie gilt, dass eine adäquate Symptomkontrolle der CU erreicht werden soll. Nationale und internationale allergologische Fachgesellschaften und Verbände (Ärzteverband Deutscher Allergologen [AeDA], Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie [DGAKI], Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin [GPA], Luxemburgische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie [LGAI], Österreichische Gesellschaft für Pneumologie [ÖGP], Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [ARIA], European Academy for Allergology and Clinical Immunology [EAACI]) empfehlen daher eine Biologika-Therapie bei Patienten ohne Infektionsverdacht oder ohne nachgewiesene SARS-CoV-2-Infektion unverändert fortzuführen. Bei Patienten mit mildem/moderatem COVID-19-Verlauf wird ebenfalls eine Fortführung der Therapie (unter Risiko-Nutzen-Bewertung und mit Zustimmung des Patienten) empfohlen. Verläuft die Erkrankung schwer, können eine Intervallverlängerung oder Therapieunterbrechung erwogen werden [9].

Diagnostik der csU

Die Ziele der diagnostischen Abklärung von Patienten mit csU umfassen den Ausschluss anderer Erkrankungen (Differenzialdiagnostik), das Prüfen auf für die csU relevanten Triggerfaktoren (z. B. die Einnahme von Schmerzmitteln), die Abklärung von Komorbiditäten und das Bestimmen der Krankheitsaktivität (Symptome), der Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Krankheitskontrolle.

Anamnese und Basisdiagnostik

Die Diagnostik beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, die jedoch zielführend auf zentrale Informationen fokussiert sein sollte. Hilfreich kann hierbei die Leitlinie sein, in der sich 13 gezielte Anamnesefragen befinden [10]. Empfehlenswert ist der Einsatz eines standardisierten Anamnesefragebogens. Hier bieten sich ein Basis-Fragebogen (als Zusatzmaterial online unter https://doi.org/10.1007/s15007-021-4772-2 verfügbar) oder die ausführlicheren Patientenbögen des Chronic Urticaria Registry (CURE) für Erstvorstellung und Folgevorstellung an (abzurufen unter: www.urticaria-registry.com/for-participants.html).

Im Anschluss an die Anamnese (inklusive Fragen zu atopischer Diathese, Magen-Darm-Symptomen) sollten eine körperliche Untersuchung sowie eine laborchemische Basisdiagnostik erfolgen. Die Basisdiagnostik umfasst die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und/oder des C-reaktiven Proteins (CRP) sowie die Erstellung eines Differenzialblutbildes [10].

Wenn die Anamnese eine konkrete Indikation für eine erweiterte Diagnostik erbringt, sollte bereits parallel und unverzüglich zu den eingeleiteten Untersuchungen eine effektive leitliniengerechte Therapie mit dem Ziel der vollständigen Symptomfreiheit erfolgen.

Differenzialdiagnostik

Wichtige Differenzialdiagnosen, bei denen ebenfalls Quaddeln und Angioödeme auftreten können (z. B. autoinflammatorische Erkrankungen), sollten in der Anamnese entsprechend durch gezielte Abfrage berücksichtigt werden (Tab. 1). Ergibt sich ein Verdacht, wird eine weitere Abklärung durch den Facharzt empfohlen.

Tab. 1 : Berücksichtigung wichtiger Differenzialdiagnosen in der Anamnese
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Bei Patienten, die ausschließlich Quaddeln aufweisen (aber keine Angioödeme), müssen Urtikariavaskulitis und autoinflammatorische Erkrankungen wie Schnitzler-Syndrom oder Cryopyrin-assoziierte periodische Syndrome (CAPS) ausgeschlossen werden. Zur Differenzialdiagnose wird die Anwendung des Diagnose-Algorithmus der Leitlinien empfohlen (Abb. 1) [10].

Abb. 1
figure 1

: Diagnostischer Algorithmus für Patienten mit Quaddeln und/oder Angioödemen [10]

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Angioödeme sind bei Patienten mit csU häufig unterdiagnostiziert. Angioödeme wirken sich negativ auf Lebensqualität und tägliche Aktivitäten aus [11]. Circa 10 % aller Patienten mit csU haben ausschließlich Angioödeme und keine Quaddeln. Bei diesen csU-Patienten mit isoliert auftretenden rezidivierenden Angioödemen besteht Verwechslungsgefahr mit Bradykinin-vermittelten Angioödemformen, bei denen ebenfalls keine Quaddeln auftreten. Für die Therapieeinleitung ist es somit relevant, Angioödeme richtig zu erkennen und zu klassifizieren. Zu den Bradykinin-vermittelten Angioödemen gehören das Angiotensin-Converting-Enzyme(ACE)-Hemmer-induzierte Angioödem, das Sartan-vermittelte Angioödem sowie das hereditäre Angioödem (HAE) und das Angioödem aufgrund eines erworbenen C1-Inhibitormangels. Durch eine gezielte Anamnese, das Absetzen verdächtiger Medikamente (ACE-Hemmer) und Laboruntersuchungen (Bestimmung der Konzentration und der Aktivität des C1-Esterase-Inhibitors [C1-INH] sowie des Komplementfaktors C4 und eventuell C1q) lassen sich diese Differenzialdiagnosen nachweisen beziehungsweise ausschließen. Hervorzuheben ist, dass csU-assoziierte Angioödeme nur selten zu einer Zungenschwellung führen und nur in Ausnahmefällen den Larynx betreffen (z. B. nicht steroidale Antirheumatika [NSAR] als pharmakologische Triggerung). Betroffene Patienten sollten hierüber informiert werden, um eventuelle Ängste zu nehmen.

Darüber hinaus ist eine Abgrenzung von anderen kutanen/subkutanen Schwellungen essenziell (für Beispiele siehe Tab. 2).

Tab. 2 : Abgrenzung von anderen kutanen/subkutanen Schwellungen
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In einigen wenigen Fällen kann sich eine echte Immunglobulin(Ig)-E-vermittelte Nahrungsmittelallergie unter dem klinischen Bild einer Urtikaria manifestieren. Die diesbezügliche Diagnostik sollte durch den Facharzt/Allergologen erfolgen. Hinweisend können ein intermittierendes Auftreten der Urtikaria und/oder begleitende Symptome, wie zum Beispiel Magen-Darm-Beschwerden, sein. Diese Form der Nahrungsmittelallergie ist bei Patienten mit CU selten relevant, jedoch dann wahrscheinlicher, wenn Quaddeln nicht täglich auftreten. Etwas häufiger werden pseudoallergische Reaktionen (nicht IgE-vermittelte Überempfindlichkeit) auf verschiedene Lebensmittelinhaltsstoffe und Zusatzstoffe beobachtet.

Abklärung von Triggerfaktoren

Da die auslösenden Faktoren der csU variabel sind, ist die Anamnese von zentraler Bedeutung, um Trigger, aber auch Prädiktoren für Krankheitsverlauf und Therapie sowie Faktoren mit Einfluss auf die Krankheitsaktivität zu identifizieren [10]. Von einer voreiligen Suche nach Infektionen ohne anamnestische Hinweise wird abgeraten, diese sollte jedoch bei langem Bestand und/oder sehr hohem Leidensdruck erfolgen.

Abklärung von Komorbiditäten

In der Routinediagnostik sollten häufige Komorbiditäten der csU per Anamnese und gegebenenfalls weiterführender Diagnostik abgeklärt werden. Komorbiditäten können auf die Schwere der csU, die Beeinträchtigung der Lebensqualität und das Ansprechen auf die Therapie Einfluss haben.

Autoimmunerkrankungen (insbesondere der Schilddrüse): Die Bestimmung von Schilddrüsenhormonen und -autoantikörpern zur Identifizierung von Komorbidität (Hashimoto-Thyreoiditis) ist empfehlenswert, da Patienten mit csU häufiger von autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen betroffen sind [12].

Psychiatrische Komorbiditäten: Patienten mit csU entwickeln häufig psychiatrische Komorbiditäten wie Depression und Angststörung [13]. Bei diesen Patienten sollten eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und Therapie zum Beispiel mit Psychotherapeuten angestrebt werden.

CIndU: Die CIndU tritt häufig als simultane Erkrankung bei einer csU auf (ca. 20 %) und ist die häufigste Komorbidität bei H 1-Antihistaminika-resistenter csU. Daher sollte immer überprüft werden, ob CU-Patienten nicht auch an einer CIndU leiden und umgekehrt.

Bestimmen der Krankheitsaktivität, der Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Krankheitskontrolle

Im klinischen Alltag unterstützt die Erhebung der Krankheitslast, definiert als Krankheitsaktivität plus Lebensqualität und Krankheitskontrolle, die Entscheidung, ob eine Therapie erfolgreich ist oder gegebenenfalls eskaliert werden sollte.

Zum Monitoring der Krankheitsaktivität werden der wöchentliche Urtikaria-Aktivitäts-Score (UAS7) [14] und der Angioödem-Aktivitäts-Score (AAS) [15] eingesetzt. Zur Berechnung des UAS7 werden täglich über sieben aufeinanderfolgende Tage Quaddeln und Juckreiz durch den Patienten in einem Tagebuch dokumentiert und quantifiziert [14]. Das Auftreten von Angioödemen wird analog mit dem AAS erfasst [15].

Der UAS7 ist allerdings nur bei csU anzuwenden und bei CIndU nicht geeignet. CIndU-spezifische Aktivitäts-Scores sind jedoch vorhanden (CholUAS7 für die cholinergische Urtikaria) oder in Entwicklung (ColdUAS für die Kälteurtikaria, SDAS für symptomatischen Dermografismus).

Zur Erfassung der Krankheits- und Therapiekontrolle wird der Urtikariakontrolltest (Urticaria Control Test, UCT) bei CsU, CIndU und Kombinationen beider Subformen eingesetzt. Mit vier einfachen Fragen ermöglicht er eine schnelle und zuverlässige Einschätzung der Krankheitssituation in den letzten vier Wochen. Jede der vier UCT-Fragen wird vom Patienten beantwortet, und die sich hieraus ergebenden Punkte (0-4 pro Antwort) werden zu einer Gesamtpunktzahl von 0-16 addiert. Die Schwelle zur kontrollierten Urtikaria ist bei 12 Punkten erreicht. Erreicht der Patient ≤ 11 Punkte, so deutet dies auf eine unkontrollierte Erkrankung hin [16].

Zusätzlich ist eine regelmäßige Erfassung der Lebensqualität sinnvoll, um den Therapieerfolg abschätzen zu können. Hierfür stehen neben dem dermatologischen Lebensqualitätsindex (DLQI) zwei Instrumente zur Verfügung: der Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL) [17] und der Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL) [18].

Therapie der CU

Das primäre und einheitliche Ziel der Behandlung der CU ist das Erreichen einer vollständigen Beschwerdefreiheit ("treat the disease until it is gone"). Der Therapieansatz besteht dabei aus zwei Punkten:

  1. 1.

    Eliminierung und Vermeidung relevanter Auslöser

  2. 2.

    Symptomatische medikamentöse Therapie [10].

Eliminierung und Vermeidung relevanter Auslöser

Wenn ein Patient einen oder mehrere relevante Auslöser für das Auftreten von Quaddeln und/oder Angioödemen aufweist (häufig gibt es keinen), sollte/n diese/r, wenn möglich, eliminiert oder gemieden werden. Die Meidung führt so gut wie nie zu einer vollständigen Heilung, kann aber eine Symptomverbesserung zur Folge haben. Verdächtigte Wirkstoffe sollte man absetzen oder, falls notwendig, durch Medikamente aus einer anderen Substanzklasse ersetzen. Im Falle einer Triggerung der csU durch NSAR kann eine Umstellung der Analgetika auf Paracetamol versucht werden. Anamnestisch muss differenzialdiagnostisch eine NSAR-Hypersensitivität bedacht werden.

Sind physikalische Reize die Auslöser, ist deren Meidung zwar wünschenswert, im Alltag jedoch häufig nicht umsetzbar. Hier ist es wichtig, den Patienten Wissen über ihre Erkrankung zu vermitteln. So sollte bei der Druckurtikaria und beim symptomatischen Dermografismus erklärt werden, dass bereits einfache Methoden (z. B. breitere Taschenriemen, Vermeidung enganliegender Kleidung und Gürtel) helfen können, die Entstehung von Symptomen zu vermindern. Da das Meiden von Kälte bei der Kälteurtikaria nicht immer möglich ist, sollten den Patienten auch hier Hilfestellungen für den Alltag angeboten werden. Dichte, warme Kleidung, ("Ski"-)Handschuhe sowie warme Schuhe/Socken sind ein wichtiger Kälteschutz. Ungeschützte Stellen wie das Gesicht sollten vor dem Hinausgehen mit einer fetthaltigen Salbe versorgt werden. Bei der Lichturtikaria sollte die Bestimmung des auslösenden Wellenlängenbereichs mittels Lichttreppe erfolgen. Bei Patienten, deren Urtikaria auf ultraviolettes Licht reagiert, kann ein UV-Schutz und/oder UV-Hardening die Entstehung von urtikariellen Beschwerden reduzieren.

Bei Verdacht auf Pseudoallergie und täglichen Symptomen wird die diagnostische Durchführung einer pseudoallergenarmen Diät für mindestens zwei bis drei und maximal vier Wochen empfohlen. Liegen zusätzlich gastrointestinale Beschwerden vor, so bietet sich darüber hinaus gegebenenfalls eine histaminarme Diät an [19]. Bisher ist die Evidenzlage für die Auswirkung von Diäten auf die Symptome der Urtikaria jedoch gering [10].

Leitliniengerechte Therapie mit H1-Antihistaminika (Therapiestufe 1 und 2)

Generell gilt, dass die CU immer auf gleiche Weise zu therapieren ist, unabhängig davon ob Quaddeln, Angioödeme oder beides auftreten. Die Therapie der CIndU erfolgt analog zu der Therapie der csU. Eine symptomatische Therapie sollte nach dem von den Leitlinien empfohlenen Stufenschema erfolgen (Abb. 2) [10].

Abb. 2
figure 2

: Empfohlener Therapiealgorithmus zur Behandlung der chronischen Urtikaria

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Therapie der ersten Wahl ist ein nicht sedierendes H1-Antihistaminikum der zweiten Generation. Führt die kontinuierliche Einnahme über zwei bis vier Wochen zu keiner ausreichenden Kontrolle der Beschwerden, empfiehlt die Leitlinie eine Höherdosierung bis auf das Vierfache der Standarddosierung. Diese Höherdosierung ist oft wirksamer als die Therapie mit Standarddosierung [20], stellt jedoch einen Off-Label-Use dar.

Art der Höherdosierung

Als Therapieschema wird 2-0-2 favorisiert, alternativ kann viermal täglich eine Tablette eingenommen werden, dies erfordert jedoch eine sehr gute Compliance des Patienten. Es wird nicht empfohlen, verschiedene H 1-Antihistaminika zu kombinieren.

Risiko der Sedierung

Bei der Höherdosierung sollten H 1-Antihistaminika der zweiten Generation ohne signifikanten Einfluss auf die Verkehrssicherheit in der zugelassenen Tagesdosis zum Einsatz kommen (Tab. 3) [21, 22]. Individuelle Verträglichkeit sowie eine mögliche Zunahme der sedierenden Effekte in höheren Dosen sind zu beachten. Der Patient sollte über den Off-Label-Use und die mögliche Sedierung aufgeklärt werden. In bestimmten Situationen, zum Beispiel im Kraftverkehr oder der Personenbeförderung, können Kontraindikationen für eine Off-Label-Aufdosierung vorliegen.

Tab. 3 : Verkehrssicherheit-Kategorisierung von H1-Antihistamininka basierend auf Blutalkohol-Äquivalenzdosen [21, 22]
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Kardiale Risiken

H 1-Antihistaminika der zweiten Generation sind in der Regel gut verträglich. Eine aktuelle Veröffentlichung zeigt, dass diese keine Anzeichen für eine Kardiotoxizität aufweisen, auch wenn eine Höherdosierung bis auf das Vierfache der Standarddosierung erfolgt (inklusive Bilastin und Rupatadin) [23]. Bei den meisten Patienten ist eine Höherdosierung der Standarddosis daher unproblematisch. Mögliche Risikofaktoren sind zum Beispiel ein hereditäres Long-QT-Syndrom, die gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, die die QT-Zeit verlängern können oder vorbestehende Herzerkrankungen (z. B. Bradykardie). Diese sollten vorher ausgeschlossen werden.

Leitliniengerechte Zusatztherapie (Therapiestufe 3)

Tritt nach zwei bis vier Wochen einer Therapie mit einem höher als Standard dosierten H 1-Antihistaminikum der zweiten Generation keine ausreichende Besserung ein, soll zusätzlich eine Behandlung mit zugelassenen IgE-Antikörpern, wie zum Beispiel Omalizumab, erfolgen (Abb. 2). Sowohl für Kinder als auch für ältere Patienten gelten die gleichen Empfehlungen.

Omalizumab ist zur Behandlung der csU ab einem Alter von zwölf Jahren zugelassen, kann aber auch bei jüngeren Patienten in Erwägung gezogen werden. Fallberichte bei Kindern unter zwölf Jahren geben Hinweise darauf, dass sich Wirksamkeit und Sicherheit nicht zwischen pädiatrischen und erwachsenen Patienten unterscheiden [24, 25]. Bei der Behandlung des schweren allergischen Asthmas ist Omalizumab bereits bei Kindern ab sechs Jahren zugelassen und die Sicherheitsdaten zeigen eine gute Verträglichkeit [26], sodass eine Off-Label-Anwendung bei Kindern ab sechs Jahren in Betracht gezogen werden kann. Dies muss entsprechend mit den Erziehungsberechtigen besprochen werden und liegt in der alleinigen Verantwortung des behandelnden Arztes.

Die Behandlung mit Omalizumab ist auch bei CIndU-Patienten als wirksam und sicher beschrieben [27], allerdings nicht zugelassen und stellt somit einen individuellen Heilversuch dar. Dies trifft zumindest für Patienten zu, die ausschließlich an einer induzierbaren Form und nicht auch an einer csU erkrankt sind. Bei Patienten, die sowohl unter einer CIndU als auch einer csU leiden, ist die Therapie mit Omalizumab On-Label. Bei der Dokumentation zur Verordnung von Omalizumab ist daher darauf zu achten, dass beide Formen der CU (CIndU und csU) gut dokumentiert werden.

Dosierung und Intervall

Die zugelassene Dosis von Omalizumab beträgt in Europa 300 mg alle vier Wochen als subkutane Injektion. Andere Dosierungen und Intervallveränderungen sind erprobt [28, 29], jedoch nicht zugelassen. Im Einzelfall kann bei Teilansprechen eine Dosiserhöhung oder eine Intervallverkürzung erwogen werden. Bei sehr gutem Ansprechen können eine Dosisreduktion oder Verlängerung des Intervalls in Erwägung gezogen werden [30]. Jede Abweichung vom zugelassenen Schema gilt jedoch als Off-Label-Use.

Sicherheit

Anaphylaxie: Die Ergebnisse aus klinischen Studien zeigen, dass Omalizumab ein gutes Sicherheitsprofil aufweist [31]. Wichtig ist, dass es sich bei Omalizumab um ein Biologikum mit geringer Anaphylaxie-Rate (ca. 0,2 %) handelt. Dies konnte sowohl in klinischen Zulassungsstudien [32, 33, 34] als auch in Postmarketing-Daten-Analysen [35, 36] gezeigt werden. Die meisten Anaphylaxien fanden innerhalb von zwei Stunden nach Injektion im Rahmen der ersten drei Anwendungen statt [36]. Ein erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit Anaphylaxie in der Anamnese [37], hervorgerufen zum Beispiel durch Nahrung, Medikamente (insbesondere Biologika), Impfungen, Polysorbat oder Insektengift. Im Rahmen einer Anaphylaxie-Aufklärung sollten Patienten über mögliche Symptome eines anaphylaktischen Schocks (Hautreaktionen, Auswirkungen auf Respirationstrakt und Herz-Kreislauf-System) aufgeklärt werden. Es sollte jedoch auch darauf hingewiesen werden, dass die Injektionen auch bei leichten Reaktionen (z. B. vermehrte Quaddeln) ohne erhöhtes Risiko weitergeführt werden können.

Malignome: In den klinischen Studien der Phase I-III aus dem Asthma-Studienprogramm wurde ein numerisches, jedoch nicht signifikantes Ungleichgewicht bei Malignomen zwischen Omalizumab-behandelten Patienten und Kontrollpatienten beobachtet. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Medikation und den malignen Neubildungen wurde aufgrund der Vielfalt der Tumorentitäten und der relativ kurzen Exposition als unwahrscheinlich eingestuft [38]. Langzeitdaten der Nachbeobachtungsstudie EXELS zeigen keine Unterschiede bezüglich des Malignitätsrisikos zwischen Patienten mit oder ohne Omalizumab-Therapie [39] und auch eine gepoolte Datenanalyse aus 32 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien konnte keinen Zusammenhang zwischen Omalizumab und einem erhöhten Malignitätsrisiko feststellen [40]. Bei Patienten mit aktivem Malignom muss bezüglich des Einsatzes von Omalizumab eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung stattfinden. Eine absolute Kontraindikation besteht nicht.

Kombination mit weiteren Biologika: Biologika haben die Therapiemöglichkeiten verschiedener Erkrankungen in den letzten Jahren deutlich erweitert, sodass in der klinischen Praxis ein zunehmender Einsatz zu verzeichnen ist. Es kann daher vorkommen, dass CU-Patienten aufgrund einer weiteren Erkrankung (z. B. atopische Dermatitis oder rheumatoide Arthritis) neben Omalizumab noch ein weiteres Biologikum erhalten. Die Datenlage bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit verschiedener Biologika-Kombinationen ist derzeit noch nicht ausreichend untersucht. Auf Basis bisheriger Fallberichte und eigenen Erfahrungen lassen sich bisher jedoch keine Sicherheitsrisiken bei der Kombination von Omalizumab mit anderen Biologika, wie zum Beispiel Mepolizumab, Benralizumab, Dupilumab oder Etanercept, erkennen [41, 42, 43, 44].

Infektionen: Infektionen können Trigger der CU sein. Nicht selten kommt in der Praxis die Frage auf, ob Omalizumab bei Patienten mit Infektionen ohne Risiko angewendet werden kann. Pragmatisch kann das Pausieren von Omalizumab bei fieberhaften Infekten beziehungsweise systemischer Behandlungsbedürftigkeit mit Antibiotika bis zu deren Abheilung sinnvoll sein. Bei leichtem Schnupfen, Husten oder Heiserkeit kann Omalizumab ohne Bedenken verabreicht werden.

Praktische Aspekte

Impfungen unter Omalizumab: Attenuierte Lebendimpfstoffe sowie Totimpfstoffe vermitteln Schutz über neutralisierende IgG-Antikörper, die von B-Lymphozyten produziert werden. Es ist keine Beeinträchtigung dieses Reaktionsweges durch den Anti-IgE-Antikörper Omalizumab bekannt. Da der Wirkmechanismus von Omalizumab keine Immunsuppression verursacht, besteht keine Kontraindikation von Lebendimpfungen (z. B. Masern/Mumps/Röteln [MMR]). Patienten unter Omalizumab-Therapie sollten Impfungen daher nicht vorenthalten werden. Es ist ein mindestens einwöchiger Abstand zwischen einer Omalizumab-Injektion und planbaren Impfungen empfohlen. Sofort notwendige Impfungen (z. B. Tetanus) können jederzeit erfolgen.

Selbstapplikation: Patienten ohne Anaphylaxie in der Vorgeschichte können sich ab der vierten Anwendung Omalizumab selbst injizieren oder von einer Betreuungsperson injizieren lassen, wenn ein Arzt dies für angemessen hält. Die Therapie sollte zunächst über sechs Monate erfolgen und anschließend sollte eine Überprüfung der Krankheitsaktivität stattfinden. Bei Befürchtungen des Patienten bezüglich des Auftretens von Anaphylaxien sollte die Applikation zunächst wieder in der Praxis durchgeführt werden. Risikopatienten mit anaphylaktischen Reaktionen in der Anamnese sowie Schwangere sind von der Möglichkeit der Selbstapplikation ausgenommen. Wenn Patienten nach Absetzen von Omalizumab ein Rezidiv erleiden und eine erneute Behandlung mit Omalizumab erfolgt, kann diese auch per Selbstapplikation erfolgen.

Vor Beginn der Applikation sollte eine Desinfektion der Haut erfolgen. Der empfohlene Ort der Selbstapplikation ist die Subkutis der Bauchdecke oder der Oberschenkelstreckseite. Erfolgt die Injektion durch eine Betreuungsperson, so kann subkutan in den Oberarm injiziert werden. Die einzelnen Schritte der Applikation sowie wichtige Informationen zu Transport und Lagerung befinden sich auf dem Beipackzettel. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass bei Reisevorhaben eine mehrsprachige ärztliche Bescheinigung der Notwendigkeit zur Mitführung von Omalizumab im Handgepäck unter Einhaltung der Lagerungsbedingungen (z. B. Bordkühlschrank oder Medikamentenkühltasche) notwendig ist.

Leitliniengerechte Zusatztherapie mit Ciclosporin A (Therapiestufe 4)

Wenn nach sechsmonatiger Behandlung mit Omalizumab kein Therapieerfolg eintritt, wird von den Leitlinien ein Off-Label-Use mit Ciclosporin A (CSA) zusätzlich zur bestehenden Therapie mit H 1-Antihistaminika empfohlen. Empfohlen werden Dosierungen von 4 mg/kg oder weniger [44]. Ein therapeutisches Ansprechen erfolgt erfahrungsgemäß innerhalb von vier bis acht Wochen. Da unter der Therapie häufiger unerwünschte Wirkungen auftreten können, sollte diese Therapieoption therapieresistenten Fällen vorbehalten bleiben und ein sorgfältiges Nebenwirkungsmonitoring erfolgen:

  • Befragung und klinische Untersuchung: Hypertrichose, Gingivahyperplasie, Blutdruckkontrolle, Tremor, Parästhesien, gastrointestinale Beschwerden

  • Laborbestimmungen: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP), Blutbild einschließlich Thrombozyten, alkalische Phosphatase, Alanin-Aminotransferase, Kreatinin, Kalium, Urinstix.

Bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, unbehandelter Hypertonie, unbehandelten Infektionen oder jeglicher Form von Malignomen sollte CSA nicht angewendet werden. Der Patient sollte über den Off-Label-Use von CSA sowie die Kontrolluntersuchungen und die möglichen Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie lassen sich hierzu Merkblätter für Patientinnen und Patienten sowie auch für Ärztinnen und Ärzte herunterladen https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapieinformationen/Therapieinformationsbögen.html).

Systemische Glukokortikoide

Bei akuten Exazerbationen kann kurzzeitig (maximal bis zu zehn Tage) eine Behandlung mit ausreichend dosierten oralen systemischen Glukokortikoiden erfolgen, um Krankheitsdauer und -aktivität zu vermindern. Empfohlen wird eine mittelhohe Dosis Prednisolon von 20-50 mg/Tag für maximal zehn Tage. Ein Ausschleichen bei einer Anwendung über drei bis fünf Tage ist in der Regel nicht erforderlich [10, 45]. Eine langfristige Gabe von systemischen Glukokortikoiden sollte aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate unbedingt vermieden werden.

Dokumentation der Therapie in der Praxis

Das Therapieziel bei der Behandlung der CU ist das Erreichen einer vollständigen Beschwerdefreiheit. Dieses Ziel kann mit den heute zur Verfügung stehenden Therapieoptionen für viele Patienten erreicht werden. Allerdings sind nicht alle diese Optionen/Dosierungen On-Label, sodass eine gute Dokumentation der leitliniengerechten Therapie von hoher Relevanz ist, auch im Hinblick auf den von pharmazeutischen Unternehmen nicht geduldeten Off-Label-Use. Aus der Dokumentation muss hervorgehen, dass die CU das Ausmaß einer schweren und nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung hat. Dies wird gelegentlich von Kostenträgern in Zweifel gezogen. Es sollten im besten Fall Lebensqualitätsfragebögen verwendet werden. Ist dies zeitlich nicht möglich, so können auch Anamneseeinträge vorgenommen werden, die die Stärke des Leidensdruckes abbilden.

Mit nicht rezeptpflichtigen H 1-Antihistaminika können viele Patienten ausreichend behandelt werden. Zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können diese Arzneimittel für Erwachsene nur in Ausnahmefällen bei sehr schweren Formen der CU oder schwerem, lang anhaltendem Pruritus verordnet werden, was in der Krankenakte zu dokumentieren ist. Rezeptpflichtige nicht sedierende Antihistaminika können bei GKV-Versicherten dann verordnet werden, wenn nicht rezeptpflichtige H 1-Antihistaminika der zweiten Generation (Loratadin, Desloratadin, Cetirizin, Levocetirizin) nachweislich unwirksam oder unverträglich waren, was selten vorkommt und in der Krankenakte dokumentiert werden muss. Ausnahmen davon betreffen zum Beispiel Kinder bis zum zwölften Lebensjahr. Da OTC-Präparate nicht als Rezept in der Krankenakte erscheinen müssen, bedarf es einer anderen Form des Beweises, dass ein solcher Therapieversuch unternommen worden ist.

Führt die Standarddosierung der H 1-Antihistaminika der zweiten Generation nicht zur Symptomkontrolle, ist eine anschließende vierfache Aufdosierung der H 1-Antihistaminika der zweiten Generation leitlinienkonform und nach derzeitigem Erkenntnisstand sicher. Die Patienten sind jedoch darauf hinzuweisen, dass die Höherdosierung der H 1-Antihistaminika der zweiten Generation und auch eine Therapie mit CSA einem Off-Label-Use entsprechen. Die entsprechende Risikoaufklärung und der Hinweis auf fehlende Erstattungsmöglichkeiten der gesetzlichen Krankenkasse müssen sorgfältig dokumentiert werden und sollten am besten vom Patienten/der Patientin gegengezeichnet werden. Privat Versicherte sollten sich vor Beginn der Therapie bei ihrer Krankenkasse bezüglich einer möglichen Erstattung erkundigen. Fehlende Therapieerfolge sollten am besten mit Scores dokumentiert werden. Der UCT ist mit geringem Aufwand auch im ambulanten Setting durchführbar. Auch der UAS7 in Gestalt eines Urtikariatagebuches kann bei schwierigen Verläufen sehr hilfreich sein.

Die csU ist nicht eindeutig kodierbar, die Kodierung kann jedoch innerhalb der Software über eine Textbox entsprechend ergänzt werden. Wichtige Kodierungsziffern für Patienten mit Urtikaria sind in Tab. 4 dargestellt.

Tab. 4 : Wichtige Kodierungsziffern
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Urtikaria und Familienplanung

Generell kann ein Kinderwunsch bei Patientinnen mit CU realisiert werden. Es stehen Therapieoptionen zur Verfügung, die auch während der Schwangerschaft angewendet werden können. Das Therapieziel

der Beschwerdefreiheit gilt auch in der Schwangerschaft. Schwangere mit unkontrollierter CU sollten an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.

H 1-Antihistaminka sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen, jedoch besteht insbesondere zu Loratadin und Cetirizin ein großer Erfahrungsumfang ohne erhöhte Fehlbildungsraten. Bevorzugt können diese beiden Substanzen in 1 × täglicher Dosierung gegeben werden (www.embryotox.de). Ein Kinderwunsch ist kein Anlass, eine Therapie mit Loratadin oder Cetirizin zu beenden oder nicht einzuleiten, wenn damit eine gute Symptomkontrolle der CU erreicht wird. H 1-Antihistaminika der ersten Generation sind hingegen aufgrund der Plazentagängigkeit und der Störung des REM-Schlafes auch zur Nacht nicht empfohlen. Für die Sicherheit einer Aufdosierung von H 1-Antihistaminika der zweiten Generation bei Schwangeren liegen bisher keine Studien vor.

Für Omalizumab konnte im EXPECT-Pregnancy-Register bei Patientinnen mit Asthma (230 dokumentierte Schwangerschaften) kein Hinweis auf ein in der Schwangerschaft induziertes Risiko für kongenitale Anomalien oder Thrombozytopenien beobachtet werden [46]. Auch in der Leitlinie wird der Einsatz von Omalizumab in der Schwangerschaft als sicher beschrieben [10]. Bei klinischer Notwendigkeit, die durch die Belastung der Patientin durch eine unkontrollierte CU einschließlich Schlafverlust hervorgerufen werden kann, kann die Anwendung von Omalizumab daher während der Schwangerschaft nach entsprechender Risikoabwägung und Aufklärung der Patientin in Betracht gezogen werden. Von einer Selbstapplikation wird bei diesen Patientinnen allerdings abgeraten.

Zusammenfassung und Fazit für die Praxis

  • Mittels einer gründlichen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und einer laborchemischen Basisdiagnostik kann in kurzer Zeit eine Diagnose gestellt werden.

  • Für die Anamnese bieten sich ein kurzer Basisbogen oder die ausführlicheren CURE-Patientenbögen für Erst- und Folgevorstellung an.

  • Eine erweiterte Diagnostik ist nur in wenigen Fällen indiziert und sollte grundsätzlich parallel zu einer effektiven Therapie erfolgen.

  • Angioödeme sind bei Patienten mit csU häufig unterdiagnostiziert, dabei können sie auch unabhängig vom Vorhandensein von Quaddeln Teil der csU sein und sich negativ auf Lebensqualität und tägliche Aktivitäten auswirken.

  • Eine csU ist daher immer gleich zu therapieren, egal ob Quaddeln, Angioödeme oder beides auftreten.

  • Therapie der ersten Wahl bei der Behandlung der csU ist ein H 1-Antihistaminikum der zweiten Generation. Eine Höherdosierung bis maximal auf das Vierfache der Standarddosis ist oft wirksamer, stellt jedoch einen Off-Label-Use dar und wird nicht von jedem Patienten toleriert. Bei den meisten Patienten ist eine Höherdosierung der Standarddosis bei Beachtung möglicher Risikofaktoren oder Co-Medikation jedoch unproblematisch (keine Anzeichen für eine Kardiotoxizität).

  • Tritt nach zwei bis vier Wochen mit einem H 1-Antihistaminikum der zweiten Generation in Standarddosierung oder gegebenenfalls auch nach Höherdosierung keine ausreichende Besserung ein, sollte bei csU zusätzlich eine Behandlung mit Omalizumab erfolgen.

  • Die Therapie der CIndU erfolgt analog zu der Therapie der csU. Bei Patienten, die sowohl unter einer CIndU als auch einer csU leiden, ist die Therapie mit Omalizumab In-Label.

  • Omalizumab weist ein gutes Sicherheitsprofil mit einer geringen Anaphylaxierate auf.

  • Bei leichtem Schnupfen, Husten oder Heiserkeit kann Omalizumab ohne Bedenken verabreicht werden.

  • Sowohl Tot- als auch Lebendimpfstoffe können unter Omalizumab-Therapie verabreicht werden.

  • Patienten mit keiner bekannten Anaphylaxie in der Vorgeschichte können sich ab der vierten Anwendung Omalizumab selbst injizieren oder von einer Betreuungsperson injizieren lassen (Schwangere ausgenommen).

  • Tritt nach sechsmonatiger Behandlung mit Omalizumab kein Therapieerfolg ein, wird stattdessen von den Leitlinien ein Off-Label-Use mit CSA zusätzlich zur bestehenden Therapie mit H 1-Antihistaminika empfohlen.

  • Bei akuten Exazerbationen kann kurzzeitig (maximal bis zu zehn Tage) eine Behandlung mit mittelhoch dosierten oralen systemischen Glukokortikoiden erfolgen, um Krankheitsdauer und -aktivität zu vermindern.

  • Bei klinischer Notwendigkeit kann die Anwendung von H 1-Antihistaminika der zweiten Generation (Loratadin, Cetirizin) sowie Omalizumab während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden (Off-Label).

  • Eine gute Dokumentation und Aufklärung der Patienten über Off-Label-Use ist von großer Bedeutung (die Verantwortung liegt bei dem behandelnden Arzt).