Clozapin statt Clopidogrel -- Wenn ein Patient mit einer Femurfraktur statt Hydromorphon ein Glukokortikoid erhält oder bei einer Herzpatientin überraschend ein Neuroleptikum im Medikationsplan auftaucht, könnte das "LASA (Look alike sound alike)-Phänomen" dahinterstecken. Der Geriater Dr. Olaf Krause, Hannover, stellte auf dem Internistenkongress Fälle vor und erklärte, wie man solche Verwechslungen vermeidet.

Beispiel 1: Eine 80-Jährige mit schwerer Depression - wegen kardialer Beschwerden auf Blutverdünner angewiesen - saß zusammengesackt auf einem Stuhl im Klinikflur, bewusstlos. Als sich der Arzt den Medikationsplan vornahm, dämmerte ihm, was passiert war: Die Schwester hatte den Plan unter Zeitdruck nur rasch überflogen. Beim Clopidogrel war ihr Blick von den Anfangsbuchstaben gleich zur Dosierung - 75 mg 1-0-0 - gesprungen. Hängen geblieben war nur das "Clo", welches sie durch das ihr vertraute Clozapin ergänzte. "Man nennt das kognitives Priming", erklärte Krause. Die Patientin überlebte den Zwischenfall, die reguläre Therapie wurde fortgesetzt.

Beispiel 2: Ein 86-Jähriger mit periimplantärer Femurfraktur, die mit einer Platten-osteosynthese stabilisiert worden war, klagte über Schmerzen im betroffenen Bein, die auch nach Verordnung von Hydromorphon nicht besser wurden. Ein Wundinfekt, eine Thrombose oder eine Dislokation konnten ausgeschlossen werden. Bald stellte sich heraus: Jemand hatte im Medikationsplan "Hydromorphon" durch "Hydrocortison" ersetzt.

"Die meisten Fehler passieren an den Schnittstellen von der Arztpraxis zur Klinik und umgekehrt", meint Krause. Zur Vermeidung gebe es eine effiziente Strategie: Indem man verwechslungsträchtige Medikamente an den entscheidenden Stellen im Wort in Großbuchstaben schreibe (Tall Man Lettering), erreiche man eine deutlich bessere Unterscheidung (z. B. CloPIDOgrel - CloZAPin). Krause hat eine "Tall-Man-Letter-Liste" zusammengestellt, zu finden unter https://go.sn.pub/UYsY3q.

Quelle: 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 22.-25.4.2023, Wiesbaden