Nicht wenige Herz-Patienten haben Vorhofflimmern (VHF) und leiden an einer koronaren Herzerkrankung (KHK). Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) zur Beseitigung von Koronarstenosen führt dies in ein Dilemma: Wegen des Stents wären zwei Thrombozytenhemmer nötig, wegen der Rhythmusstörung auch die Antikoagulation. Drei Blutverdünner aber erhöhen das Blutungsrisiko deutlich.

Das optimale Vorgehen in dieser Situation untersuchten mehrere große Studien, u. a. die AUGUSTUS-Studie mit Apixaban (Eliquis®) [1]. Apixaban zählt zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK).

Welches Vorgehen sich als richtig herauskristallisiert hat und von den europäischen Leitlinien empfohlen wird, berichteten die in München bzw. Kaiserslautern niedergelassenen Kardiologen Prof. Sven Waßmann und Prof. Stephan Schirmer:

  • Da im ersten Monat nach der PCI das Risiko für eine Stent-Thrombose und einen Reinfarkt am höchsten ist, sollten alle VHF-Patienten mindestens eine Woche lang eine antithrombotische Dreifachtherapie bekommen.

  • Bei Patienten mit hohem ischämischen Risiko sollte erwogen werden, diese Triple-Therapie für einen Monat fortzuführen.

  • Eine Woche bzw. einen Monat nach dem Eingriff sollte Acetylsalicylsäure (ASS) abgesetzt werden. Die Weiterbehandlung sollte unter einem DOAK und einem P2Y12-Hemmer erfolgen.

  • Bei hohem Blutungsrisiko nach sechs Monaten und spätestens nach einem Jahr sollte auch der P2Y12-Hemmer abgesetzt und nur noch mit dem DOAK weiterbehandelt werden.

Warnsignale bei zu früher Umstellung

Alle randomisierten Studien, welche in dieser Situation eine duale Therapie gegenüber einer Triple-Therapie testeten, sind zu ähnlichen Ergebnissen gekommen: Die Blutungsraten unter der dualen Therapie lagen deutlich niedriger als unter der Triple-Therapie. Es gab aber Warnsignale bezüglich ischämischer Ereignisse, wenn zu früh nach der PCI auf dual umgestellt worden war, warnte Waßmann.

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Die vierarmige AUGUSTUS-Studie hatte zum einen Apixaban im Vergleich zu Warfarin zusätzlich zu einem P2Y12-Hemmer untersucht und geringere Blutungsraten in der DOAK-Gruppe gefunden (10,5% vs. 14,7%, p < 0,001). Zum anderen untersuchte sie den Effekt einer Hinzugabe von ASS vs. Placebo und fand höhere Blutungsraten unter ASS (16,1% vs. 9,0%, p < 0,001).

Quelle: [1] Lopes R et al. N Engl J Med. 2019;380:1509-24; Symposium "Pro & Contra - knifflige Entscheidungen in der Antikoagulation" im Rahmen der Herztage 2020 der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie; 15. Oktober 2020 (Veranstalter: Pfizer, BMS)