Die antithrombotische Medikation bei Patienten mit Vorhofflimmern plus akutem Koronarsyndrom (ACS) ist eine schmale Gratwanderung zwischen ischämischen Komplikationen und Blutungen. Bisher wird in der Regel zunächst eine Triple-Therapie mit einem NOAK plus zwei Plättchenhemmern (ASS plus Clopidogrel) eingeleitet. "Dies bedingt ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko", so Prof. Wolfgang Schöls, Chefarzt am Herzzentrum Duisburg. Deshalb müsse man nach Strategien suchen, die das antithrombotische Behandlungskonzept sicherer machen, ohne dass die antiischämische Effektivität darunter leidet.

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Zwei Fragen ist man dabei im Rahmen der AUGUSTUS-Studie [1] nachgegangen:

1. Kann man auf ASS verzichten, ohne das Ischämierisiko zu erhöhen?

2. Ist auch hier ein NOAK sicherer als ein Vitamin-K-Antagonist (VKA)?

An der Studie nahmen 4.614 Patienten mit Vorhofflimmern teil, davon 1.097 mit einem medikamentös behandelten ACS, 1.714 mit einem interventionell behandelten ACS und 1.784 mit einer elektiven perkutanen Koronarintervention (PCI). Alle Patienten erhielten zunächst randomisiert 2 × 2,5 mg Apixaban (Eliquis®) oder VKA und zusätzlich Clopidogrel. Nach erneuter Randomisierung bekamen die Patienten entweder zusätzlich ASS oder Placebo.

Die Auswertung des Gesamtkollektivs ergab eine signifikante Überlegenheit von Apixaban im Vergleich zu VKA in Bezug auf schwere Blutungsereignisse (10,5% vs. 14,7%). Die Risiken für ischämische Ereignisse waren vergleichbar, die für Tod und Krankenhauseinweisungen dagegen niedriger (23,5% vs. 27,4%).

Die duale Medikation ohne ASS war im Vergleich zur Dreifachtherapie signifikant sicherer im Hinblick auf schwere Blutungsereignisse (9% vs. 16,1%), und dies ohne wesentlichen Anstieg des Ischämierisikos. Die Rate an Stentthrombosen war dagegen leicht erhöht.

Quellen: [1] Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019;380:1509-24; Satellitensymposium "Vorhofflimmern und ACS/PCI: Was haben wir aus den Studien gelernt?" im Rahmen der DGK Herztage, 30. September 2021 (Veranstalter: BMS und Pfizer)