Durch die Corona-Pandemie ist die Nutzung der Videosprechstunde zuletzt deutlich angestiegen. Der entscheidende Vorteil: Ein Arzt-Patienten-Kontakt ohne Infektionsrisiko. Doch auch ohne die Effekte der Pandemie nimmt die Nutzung der Telemedizin in Deutschland und international stetig zu. Dieser Beitrag bietet für den Einstieg in die Telemedizin mit dem Fokus auf die Videosprechstunde eine erste Orientierung. Welche Vorteile bietet die Videosprechstunde? Was sind die Limitationen und welche Anforderungen ergeben sich aus den gesetzlichen Bestimmungen?

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© sam thomas / Getty Images / iStock (Symbolbild mit Fotomodellen)

Telemedizin ist ein Sammelbegriff für verschiedenartige ärztliche Versorgungskonzepte, bei denen medizinische Leistungen über räumliche Entfernungen (oder zeitlichen Versatz) hinweg erbracht werden.

Berufsrechtliche Regelungen der Fernbehandlung durch die Telemedizin

Bisher galt in der ärztlichen Behandlung der Spruch: "Keine Diagnose durch die Hose (oder durch das Telefon)". Dieser Spruch hat Generationen von Ärzten geprägt. Das Verbot der ausschließlichen Fernbehandlung von 1937 [1] stammt jedoch aus Zeiten, in denen überhaupt nicht vorstellbar war, welche technischen Möglichkeiten sich im nächsten Jahrhundert ergeben sollten. Es war bisher auch nur die ausschließliche Fernbehandlung untersagt, somit konnten Teile der Behandlung auch ohne die physische Präsenz des Arztes durchgeführt werden. Klassisch wäre dies der Erstkontakt mit dem Patienten in Präsenz und der Folgekontakt über Telefon oder Videosprechstunde.

Durch die Digitalisierung der Medizin nahm der Wunsch bei Patienten und Ärzten zu, an diesem Verbot der Fernbehandlung etwas zu verändern. Im Mai 2018 wurde schließlich die (Muster-)Berufsordnung-Ärzte (MBO-Ä) dahingehend geändert, dass eine ausschließliche Fernbehandlung im Einzelfall erlaubt ist, "wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patienten oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird" [2].

Somit bleibt der Goldstandard der persönliche physische Arzt-Patienten-Kontakt und die Fernbehandlung die begründete Ausnahme. In der Fernbehandlung kann der Arzt seine fünf Sinne nicht wie gewohnt einsetzen und auch seine gewohnte Diagnostik ist über die Ferne nicht einsetzbar. Über die Besonderheiten der Fernbehandlung muss der Arzt den Patienten vor Beginn einer Fernbehandlung wie die Videosprechstunde aufklären und auf die alternativen Behandlungsformen in Präsenz aufmerksam machen. Die mündliche Aufklärung ist dabei ausreichend, dies sollte aber in der Patientenakte dokumentiert werden [3].

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Heilmittel, Arzneimittel und Überweisungen, Aufklärung sowie Weiterbehandlung

Im August 2019 ist das Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) in Kraft getreten. Damit wurde zum einen das elektronische Rezept auf den Weg gebracht. Zum anderen schaffte der Gesetzgeber das Fernverordnungsverbot (§ 48 Abs. 1 Satz 2 und 3 AMG a. F.) ab. Seitdem ist eine Verordnung von Arzneimitteln auch ohne direkten Arzt-Patienten-Kontakt möglich (AMG 2019) [4]. Jedoch muss der Arzt bei jeder Verordnung im Einzelfall prüfen, ob diese durch eine ausschließliche Fernbehandlung ärztlich vertretbar ist. Auch bei der Verordnung von Arzneimitteln bleibt der vorherige physische Arzt-Patienten-Kontakt der Goldstandard.

Zum 1. Januar 2022 wird das E-Rezept für alle Verordnungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für alle gesetzlich Versicherten verpflichtend eingeführt. Für eine Arzneimittelverordnung wird dann nur noch ein Rezeptcode durch das Patientenverwaltungssystem generiert und an den Patienten elektronisch oder per Ausdruck abgegeben. Gerade der elektronische Weg auf eine Patienten-App würde die Fernbehandlung deutlich erleichtern.

In der Fernbehandlung sind analog zur Arzneimittel- ebenfalls Heilmittelverordnungen unter Beachtung der ärztlichen Sorgfalt und Einzelfallprüfung möglich. Auch Überweisungen können ausgestellt werden (§ 24 BMV-Ä befolgen). Allerdings sollten Privatversicherte darauf hingewiesen werden, dass sich eventuell aufgrund ihrer Tarifbedingungen Einschränkungen in der Weiterbehandlung ergeben können.

Seit Oktober 2020 ist nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung über eine Fernbehandlung möglich. Dafür muss der Patient dem Arzt bekannt sein. Die Krankschreibung ist auf sieben Kalendertage begrenzt. Eine erneute Krankschreibung ist nur dann möglich, wenn die ursprüngliche Krankschreibung aufgrund von einer unmittelbaren persönlichen Untersuchung erfolgte. Einen Anspruch auf eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung haben Patienten nicht.

Videosprechstunde in der ambulanten Versorgung - was sind Vor- und Nachteile?

Neben der Telefonsprechstunde wird die Videosprechstunde zunehmend zur Fernbehandlung eingesetzt. Im Jahr 2020 gaben 39% der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Praxen in einer bundesweiten Befragung an, Videosprechstunden anzubieten [5]. Diese Entwicklung ist neu, so hatten von den befragten Praxen nur 6% eine Videosprechstunde vor dem März 2020 angeboten. Damit war COVID-19 und das Infektionsrisiko in der Pandemie der treibende Faktor für die Einrichtung der Videosprechstunde und für die Zunahme der Fernbehandlung von Patienten. Die Vertragsärzte, die eine Videosprechstunde anboten, bewerteten diese überwiegend positiv. Dies galt insbesondere für größere Arztpraxen.

In Fokusgruppeninterviews wurden neben der Vermeidung eines Infektionsrisikos als weitere Vorteile von Ärzten u. a. ein gutes Angebot für Patienten mit Problemen bei der Erreichbarkeit, attraktive Arbeitsbedingungen für angestellte Ärzte in Teilzeittätigkeit (Arbeitszeitflexibilität), Entlastung des Praxisempfangs und Wartezimmers sowie des Praxisparkplatzes aufgeführt [5]. Als Nachteile wurden die eingeschränkten Diagnosemöglichkeiten, der organisatorische Aufwand, eine unzureichende Internetverbindung sowie ein begrenztes Spektrum geeigneter Indikationen genannt.

Die Patienten wiederum gaben als Vorteile der Videosprechstunde den schnellen ärztlichen Kontakt sowie die Möglichkeit, einen Spezialisten vermittelt zu bekommen und dabei einen ersten Therapievorschlag zu erhalten, an [6]. Dabei war es den Befragten wichtig, dass der behandelnde Arzt in den Möglichkeiten der Telemedizin geschult ist. Als begrenzende Faktoren wurden die fehlende Möglichkeit der körperlichen Untersuchung und die begrenzten Diagnostikmöglichkeiten angegeben. Insgesamt sank die Nutzungsbereitschaft mit zunehmendem Alter und abnehmender digitaler Affinität.

Für welche Beratungsanlässe eignen sich Videosprechstunden?

Eine Videosprechstunde eignet sich zunächst für alle Beratungsanlässe, bei denen keine umfangreiche körperliche Untersuchung bzw. eine weitere Diagnostik notwendig sind. Dies sind z. B. Besprechungen von Untersuchungsergebnissen, Anamnesegespräche oder Beratungsgespräche. Bisher gibt es noch wenige wissenschaftliche Untersuchungen zum Nutzen und Risiken in der Telemedizin. Ein wichtiger Ansatz für den zukünftigen Einsatz der Videosprechstunde ist daher die Erstellung von Leitlinien.

Für den Bereich Teledermatologie wurde 2020 eine S2k-Leitlinie veröffentlicht [7]. Im Wesentlichen wird in dieser Leitlinie dargestellt, bei welchen Krankheitsbildern eine Fernbehandlung zur Erstdiagnostik angewendet werden kann. Eine teledermatologische Untersuchung kann zur Erstbeurteilung von akuten und chronischen Wunden und zur Primärdiagnostik melanozytärer Läsionen erwogen werden. Bei anderen Krankheitsbildern wie die Psoriasis oder die atopische Dermatitis wird die Erstuntersuchung in physischer Präsenz empfohlen. Jedoch können wiederum Verlaufskontrollen unter Therapie teledermatologisch durchgeführt werden.

Auch in der Augenheilkunde wurde die Videosprechstunde während der Pandemie gut angenommen [8]. Dabei konnten insbesondere nicht dringende Konsultationen und gut einsehbare Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts für den Patienten zufriedenstellend über die Videosprechstunde behandelt werden. Bei vielen dieser Patienten war im Anschluss an die Videosprechstunde kein Präsenztermin aufgrund des Beratungsanlasses mehr notwendig. Somit kann die Videosprechstunde möglicherweise gerade in den Fachgebieten eine Entlastung schaffen, bei denen die Patienten lange auf einen Facharzttermin warten müssten.

International wird die Videosprechstunde zunehmend auch in der Palliativversorgung eingesetzt [9]. Anders als bei der telefonischen Betreuung können dabei die körperlichen Veränderungen wie Gewichtsverlust oder anämisches Hautkolorit oder der psychische Zustand des Patienten (z. B. Delir, Angst, Depression) besser eingeschätzt werden. Zudem berichteten die Palliativteams, dass sie durch den Einsatz der Videosprechstunde Krankenhauseinweisungen reduzieren und den Sterbeort beeinflussen konnten [9]. Die Akzeptanz der Videokonsultation war bei Patienten und Angehörigen hoch. Auch in Deutschland wird die Versorgungsqualität durch den Einsatz der Telemedizin in der Palliativversorgung nun wissenschaftlich untersucht [10].

Einrichten und Durchführung einer Videosprechstunde

Zunächst sollte im Praxis-Team besprochen werden, wie die Videosprechstunde in den Praxisalltag integriert werden kann (Abb. 1). Hierzu kann es eine eigene Sprechzeit geben und/oder einzelne Patiententermine werden auf Wunsch als Videosprechstunde angeboten. Die Termine können je nach Praxisverwaltungssystem direkt als Videosprechstunde markiert in den Terminkalender eingetragen werden oder sie werden extern in der Plattform des Videodienstanbieters eingetragen. Bei der Terminvergabe erhält der Patient einen Link, mit dem er sich möglichst einige Minuten vor dem vereinbarten Termin einloggt. Dafür benötigt der Patient in der Regel eine E-Mail-Adresse. Wenn der Patient sich eingeloggt hat, betritt er einen virtuellen Warteraum. Dazu benötigt der Patient einen Internetbrowser und ein Device wie Laptop, Tablet oder Mobiltelefon mit einer Kamera und einem Mikrofon (Tab. 1).

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Integration der Videosprechstunde in die Praxis (modifiziert nach Greenhalgh et al. [11])

Tab. 1 Technische Voraussetzungen für die Durchführung und Abrechnung einer Videosprechstunde (nach Anlage 31b BMV-Ä)

Neben der webbasierten Anwendung werden von den Anbietern von Videosprechstunden auch Apps zur Nutzung der Fernsprechstunde angeboten. Hier können dann während des Anrufs Textnachrichten, Bilder und andere Dokumente zwischen Arzt und Patient ausgetauscht werden. Der Arzt loggt sich mit seinen Zugangsdaten auf der Internetplattform oder der App seines Anbieters ein und betritt sein virtuelles Sprechzimmer. Mit einem speziellen Zugang für Medizinische Fachangestellte (MFA), welcher nur für administrative Zwecke benutzt wird, kann die MFA oder eben auch direkt der Arzt prüfen, ob sein Patient bereits das virtuelle Sprechzimmer betreten hat. Wenn der Arzt die Videosprechstunde starten möchte, holt er den Patienten durch einen Klick aus dem Sprechzimmer in sein Behandlungszimmer. Ist die Konsultation beendet, führt der Arzt wie in Präsenz seine Dokumentation in der Patientenakte durch. In der Abb. 2 sind Praxistipps für die Gestaltung der Videosprechstunde zusammengefasst.

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Praxistipps für die Videosprechstunde (modifiziert nach Onor et al. [12])

Für die Videosprechstunde darf nur die Software von zertifizierten Videodienstanbieter eingesetzt werden, die auf der Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gelistet sind. Die dort aufgeführten Videodienstanbieter sind für die Einhaltung der IT-Sicherheit und zum Datenschutz zertifiziert und gewährleisten eine Ende-zu-Ende Verschlüsselung für die Datenübertragung.

Auf der Homepage der KBV kann eine aktuelle Liste von zertifizierten Videodienstanbieter eingesehen werden:

Abrechnung und Vergütung

Die Videosprechstunde ist eine anzeigepflichtige Leistung. Vorab muss ein Antrag bei der KV gestellt werden. Die Videosprechstunde wird über die entsprechende Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale vergütet. Der Fall ist zunächst mit der Pseudoziffer 88 220 zu kennzeichnen, und man muss im hausärztlichen Bereich einen Abschlag von 20% hinnehmen. Erfolgt im selben Quartal aber noch ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, wird die Pauschale voll ausgezahlt. In jedem Fall gibt es für die Videosprechstunde einige Zuschläge (Tab. 2). Die Anzahl der ausschließlichen Videobehandlungsfälle ist auf 20% aller Behandlungsfälle eines Arztes beschränkt.

Tab. 2 Zuschläge bei der Abrechnung einer Videosprechstunde nach EBM

Aufgrund der Corona-Pandemie sind aktuell einige Beschränkungen ausgesetzt, zunächst bis zum 30. September 2021. So braucht man zurzeit keine KV-Genehmigung, und der Anteil der ausschließlichen Videobehandlungsfälle darf beliebig hoch sein.

Hausärzte, welche psychotherapeutisch arbeiten, können die verbale Intervention nach Nr. 35 110 EBM abrechnen. Hier gilt eigentlich die Einschränkung, dass initial ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt mit Abrechnung der differenzialdiagnostischen Klärung nach Nr. 35 100 stattgefunden haben muss. Auch diese Regel ist allerdings bis zum 30. September ausgesetzt. Gruppentherapien sind im Videosprechstundenformat nicht zulässig.

Privatabrechnung nach GOÄ

Die privatärztliche Liquidation sieht ebenfalls einige Abrechnungspunkte für die Videosprechstunde vor. Beratung (Nr. 1 bzw. Nr. 3 GOÄ), visuelle symptom-bezogene Untersuchung (Nr. 5), das Ausstellen von Rezepten und Überweisungen (Nr. 2) und die Erstellung eines Medikationsplans sind abrechnungsfähig. Ähnlich wie bei gesetzlich Versicherten ist die telekonsiliarische Fallvorstellung und die interdisziplinäre Videofallkonferenz abrechnungsfähig (Nr. 60).

Grenzen der Fernbehandlung mittels Videosprechstunde

Wo immer zur Einschätzung des Gesundheitszustandes von Patienten eine körperliche Untersuchung oder weiterführende Diagnostik benötigt wird, ist der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt unabdingbar. Patienten mit motorischen oder kognitiven Einschränkungen, Verwirrtheitszuständen oder einer gesteigerten Angst vor Technik eigenen sich nicht für die Videosprechstunde. Patienten mit Presbyakusis oder Taubheit können Schwierigkeiten haben, es sei denn, sie können Lippenlesen oder die Chatfunktion benutzen.

Aber auch die eingesetzte Technik zur Videosprechstunde muss noch weiter verbessert werden. Viele Patienten benutzen ihr Mobiltelefon oder Tablet für die Videosprechstunde [8]. Durch eine reduzierte Bandbreite bei der Datenübertragung kann es zu Verbindungsabbrüchen oder Nichtzustandekommen von Videosprechstunden kommen. Zudem kann die Bildqualität zu schlecht werden, sodass eine Beurteilung durch den Arzt nur eingeschränkt möglich ist. Gerade auf dem Land, wo die Fernbehandlung durch die größeren Distanzen zum nächsten Arzt eine echte Alternative für die Patienten wäre, ist die fehlende Bandbreite immer noch ein limitierender Faktor.

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Kay Klinge

Facharzt für Allgemeinmedizin Selbstständige Abteilung für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät der Universität Leipzig

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Prof. Dr. med. Markus Bleckwenn

Selbstständige Abteilung für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät der Universität Leipzig