Dr. P. W., Hausarzt-Internist, München: Immer wieder klagen Privatpatienten, dass Versicherung und Beihilfe den Leistungsumfang bei Früherkennungs- und Gesundheitsuntersuchungen nicht im vollen Umfang erstatten. Ist das statthaft?

Des Weiteren ist der Erstattungsanspruch vielfach auf den gesetzlich vorgeschriebenen Rahmen beschränkt. Das betrifft v. a. die Beihilfe, wo es heißt, dass "Paragrafen 25 und weitere des SGB V entsprechend" gelten. Aber auch in PKV-Verträgen kann z. B. stehen, dass "ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen" bezahlt werden.

Häufig übersehen wird auch die Vorschrift aus § 1 (2) der GOÄ, nach der nur medizinisch notwendige Leistungen berechnet werden dürfen! Darüber hinausgehende Leistungen dürfen nur berechnet werden, wenn sie "auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind." Wenn also ein umfangreicheres Programm z. B. mit EKG, Lungenfunktion, Sonografie und zusätzlichen Laborparametern angeboten wird, muss dies mit dem Patienten wie eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) schriftlich vereinbart und in einer gesonderten Liquidation verrechnet werden.

Anders sieht es aus, wenn schon bei der Anamnese zum Check-up Symptome geklagt werden, die den Verdacht auf eine Erkrankung ergeben. In diesen Fällen müssen die zusätzlichen Leistungen mit entsprechenden Diagnosen begründet werden. Darüber sollte der Patient vorher informiert sein, damit Ausschlussdiagnosen wie Hypertonie nicht zum versicherungsrechtlichen Bumerang werden.

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Helmut Walbert

Allgemeinarzt, Medizinjournalist und Betriebswirt Medizin