PKV will Vorsorge nicht mehr zahlen!

Helmut Walbert

Dr. U. P., Allgemeinärztin, Niedersachsen: Ich erbringe bei Privatversicherten jedes Jahr eine Früherkennungsuntersuchung. Seit Kurzem lehnen Beihilfestellen und auch PKVen eine Leistungspflicht ab und begründen das gegenüber den Patienten mit „gesetzlich eingeführten Programmen“, deren Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Ist das korrekt?

Bei einer privaten Krankenversicherung gilt als erstes der abgeschlossene Versicherungsvertrag. Da der Kostendruck wächst, richtet man sich immer häufiger nach den Musterbedingungen für die Krankheitskosten (MBKK) des PKV-Verbands. Hier steht im § 1 Abs. 2, dass Früherkennungsuntersuchungen „nach gesetzlich eingeführten Programmen“ übernommen werden.

Gleichartiges finden wir in der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV): § 41 Abs. 1 verweist auf den Anspruch auf Impfungen und Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen des SGB V. In Anlage 13 sind einige andere beihilfefähige Maßnahmen aufgelistet. Die Beihilfe ist vom Gesetzgeber angehalten, sich an die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verabschiedeten Richtlinien zu halten.

Damit ist der rechtliche Rahmen klar: Beihilfe oder PKV können tatsächlich die Kostenerstattung ablehnen, etwa weil Altersgrenzen, Intervalle oder Inhalte der Richtlinien nicht eingehalten wurden. Mit Hinweisen auf diese gesetzlichen Vorgaben wurden auch schon ergänzende Untersuchungen abgelehnt, z. B. Sonografien oder PSA-Bestimmungen. Vor einer Vorsorgesuntersuchung sollte man dem Patienten diese Fakten mitteilen und dies in einer schriftlichen Kostenvereinbarung auch festhalten.

Oft genug müssen Ärzte zu PKV-Beratern mutieren.

© nortonrsx / Getty Images / iStock (Symbolbild mit Fotomodellen)