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Helmut Walbert Allgemeinarzt, Medizinjournalist und Betriebswirt Medizin

? Dr. J. S., Allgemeinärztin, Saarland: Bei einem meiner Patienten habe ich in derselben Sitzung einen präsakralen Dekubitus und ein Fersenulkus bei postthrombotischem Zustand behandelt. Die KV hat mir die Nr. 02 310 EBM aus der Abrechnung gestrichen und nur die Nr. 02 313 belassen. Was habe ich da falsch gemacht?

! MMW-Experte Walbert: Die Nr. 02 310 steht für die Behandlung einer sekundär heilenden Wunde oder eines Dekubitalulkus, mit der Nr. 02 313 wird die Kompressionstherapie bei chronisch venöser Insuffizienz, postthrombotischem Syndrom, oberflächlichen und tiefen Beinvenenthrombosen oder Lymphödemen abgerechnet. In den Legenden der beiden Nrn. im EBM finden sich gegenseitige Abrechnungsausschlüsse für dieselbe Sitzung. Die EDV der KV ist so programmiert, dass sie automatisch die weniger hoch bewertete Nr. aus der Abrechnung streicht.

Sie haben völlig Recht: Diese leistungsbegrenzende Bestimmung ist bei zwei verschiedenen Wunden nicht nachvollziehbar. Hintergrund des Ausschlusses ist, dass die Kompressionstherapie bei postthrombotischem Syndrom und die Behandlung des Fersenulkus als eine zusammengehörige Leistung erachtet werden.

Bei der Behandlung des Dekubitus präsakral handelt es sich prinzipiell um eine zweite, gesonderte Leistung. Mit einer entsprechenden Erklärung sollte beides „nebeneinander“ abrechenbar sein. Hier ist eine klärende Rücksprache mit einem kompetenten Fachmann der KV sinnvoll.

Im Prinzip wäre sogar eine Klärung durch das Sozialgericht möglich. Hier gibt es allerdings einige prozessuale Feinheiten, die nur Fachjuristen beherrschen. Es gilt z. B. zu beachten, dass sich der gleiche Sachverhalt über mindestens zwei Quartale erstreckt, weil sonst in der ersten Instanz des Sozialgerichts ein endgültiges Urteilt gefällt wird, das wiederum stark von der Beurteilung durch den jeweiligen Richter abhängt. Ohne kompetente juristische Hilfe tappt man leicht in solche Fallen.

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Wird diese Ulkusbehandlung bezahlt?

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