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_ Die neuen europäischen Leitlinien empfehlen, bei Patienten mit chronischen Koronarsyndromen eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie zu erwägen, wenn ein hohes Risiko vorliegt. Dies ist der Fall bei Patienten mit Mehrgefäß-KHK und/oder einem Z. n. Herzinfarkt, aber auch bei KHK-Patienten mit PAVK, Diabetes oder Nierenschwäche.
Grundsätzlich bestehen in diesen Fällen zwei Möglichkeiten der Intensivierung, erläuterte Prof. Keith Fox von der Universität Edinburgh: Entweder man gibt zu ASS einen zweiten Plättchenhemmer (Clopidogrel 75 mg/d, Prasugrel 10 mg/d oder Ticagrelor 2 × 60 mg/d) oder niedrigdosiertes Rivaroxaban (Xarelto® 2 × 5 mg/d).
Diese Empfehlung sollte laut Fox auch besser umgesetzt werden, denn die Patienten seien eigentlich nicht so stabil, wie es der früher verwendete Begriff „stabile KHK“ suggeriert habe. Im Gegenteil: Sie haben ein substanzielles Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. Wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen, erleidet in dieser Gruppe jeder Vierte innerhalb von vier Jahren einen Infarkt oder einen Schlaganfall oder stirbt sogar.
Prof. John Eickelboom von der McMaster University in Hamilton/Kanada zeigte anhand der Ergebnisse der COMPASS-Studie auf, wie deutlich die Risiken sinken, wenn mit ASS/Rivaroxaban behandelt wird: „Die Kombination reduzierte gegenüber ASS das Risiko für den Endpunkt Tod/Infarkt/Insult um ein Viertel, für Schlaganfälle um 50%, für Amputationen bei PAVK-Patienten ebenfalls um die Hälfte. Die Mortalität sinkt um 20%.“ Auf der anderen Seite stieg das Risiko für schwere Blutungen um 75%.
Klinischer Nettonutzen
Eickelboom arbeitete den „klinische Nettonutzen“ für bestimmte Risikogruppen heraus. Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen verhindert das duale Regime unter 1.000 Patienten in 30 Monaten 60 schwere Komplikationen (Tod, Infarkt, Insult). Bei Herzinsuffizienz-Patienten sind es 44 solcher Ereignisse. In beiden Gruppen treten keine zusätzliche Blutungen auf. Bei Patienten mit Nierenschwäche oder Diabetes sind es 36 bzw. 31 schwere Komplikationen weniger, hier allerdings zum Preis von 5 bzw. 4 schweren Blutungen.
Eickelbooms Fazit: Bei KHK-Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen, Diabetes, Herz- oder Nierenschwäche lohnt sich eine langfristige Therapie mit ASS plus Rivaroxaban.
Literatur
Satellitensymposium „Vascular protection — which of your patients with chronic coronary artery disease will benefit?“, Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC); Paris, 31. August bis 4. September 2019 (Veranstalter: Bayer)
Eickelboom JW et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377:1319–30
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Einecke, D. Risikopatienten jetzt intensiver behandeln. MMW - Fortschritte der Medizin 161, 73 (2019). https://doi.org/10.1007/s15006-019-0966-x
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