_ Das Medikament der ersten Wahl ist und bleibt in der Therapie des Typ-2-Diabetes Metformin. Doch was empfiehlt sich als Zweites, wenn Metformin nicht mehr ausreicht, um die Therapieziele zu erreichen? „Bei der Entscheidung müssen die Begleiterkrankungen des Patienten und das Nebenwirkungsprofil der Substanzen bedacht werden“, so Prof. Monika Kellerer, Stuttgart.

Orale Kombinationspartner für Metformin sind DPP-4- und SGLT-Inhibitoren. Was die DPP-4-Inhibitoren betrifft, so wurde für Sitagliptin (Januvia®) mit der TECOS-Studie die kardiovaskuläre Sicherheit gezeigt. Das Hypoglykämierisiko ist gering, das Gewicht bleibt konstant. Zudem kann die Substanz mit entsprechender Dosisanpassung auch bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden.

SGLT2-Inhibitoren senken nicht nur das mikrovaskuläre, sondern auch das kardiovaskuläre Risiko und wirken positiv auf eine Herzinsuffizienz. Bei Patienten mit KHK, Herzinsuffizienz oder chronischer Niereninsuffizienz sollte daher neben Metformin ein SGLT2-Inhibitor zum Einsatz kommen.

Werden mit einer oralen Zweier-Kombination die Therapieziele verfehlt, so stellt sich die Frage: Orale Dreifach-Kombination oder zusätzliche Gabe einer injizierbaren Substanz? „Die orale Dreifach-Therapie mit Metformin plus DPP-4-Inhibitor plus SGLT2-Hemmer ist eine sichere und effektive Therapie“, so Kellerer.

In der VERTIS-SITA2-Studie wurde durch die zusätzliche Gabe des SGLT2-Inhibitors Ertugliflozin zu Metformin/Sitagliptin eine signifikante Abnahme des HbA1c-Werts sowie des Körpergewichts und des Blutdrucks erreicht [Dagago-Jack B et al. Obes Meta. 2018;20:530–40]. Mit der Fixkombination Ertugliflozin/Sitagliptin (Steglujan®) dürfte sich auch die Adhärenz verbessern.