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Kapsel-Endoskopie-Aufnahme des Dünndarms eines Patienten mit Morbus Crohn.

© Gastrolab/ Science Photo Library

_ Patienten mit steroidabhängigem Morbus Crohn und Azathioprin-Unverträglichkeit bzw. -versagen sind klassische Kandidaten für ein Biologikum. Ob die Wahl auf einen TNF-α- oder Interleukin-12/23-Blocker oder einen α4β7-Integrin-Antagonisten fällt, sollte von individuellen Faktoren wie Alter, Infektionsrisiko und Komorbiditäten abhängig gemacht werden. Direkte Vergleichsstudien sind aktuell für diese klinische Situation nicht verfügbar.

Die möglichen Entscheidungswege wurden beispielhaft an folgendem Fall dargelegt: Bei einer 25-jährigen Patientin wurde im November 2017 ein Morbus Crohn mit Befall des terminalen Ileum und des Sigma diagnostiziert. Die Patientin zeigte einen steroidabhängigen Verlauf mit zunehmender Beschwerdesymptomatik, trotz täglich 15 mg Prednisolon. Aktuell hatte sie abdominelle Schmerzen und 3–5 breiige Stuhlgänge täglich.

Die Eppstein-Barr-Virus(EBV)-positive Patientin wurde zunächst mit Azathioprin behandelt, berichtete Prof. Sebastian Zeißig vom Universitätsklinikum Dresden, aber die Symptomatik besserte sich nicht. Die weitere Diagnostik ergab eine erhöhte Entzündungsaktivität (Calprotectin > 800 mg/kg, CRP 23 mg/dl, Darmwanddicke 8 mm), zudem entwickelte die Patientin bereits eine Gelenkbeteiligung.

Individuelle Faktoren helfen bei der Entscheidungsfindung

Sinnvoll sind in dieser Situation die Überprüfung der Therapieadhärenz auf Azathioprin und/oder der Beginn einer Biologikatherapie. Für Infliximab sprechen nach Angaben von Zeißig die lange Erfahrung mit dem Medikament und die gute Datenlage im Falle einer Schwangerschaft, zu bedenken seien aber sekundärer Wirkverlust und Notwendigkeit regelmäßiger Infusionen.

Eine Alternative ist das subkutan zu verabreichende Adalimumab. Bei der Therapie mit TNF-α-Blockern sind jedoch folgende Punkte zu beachten: erhöhtes Risiko für Tuberkulose und opportunistische Infektionen, leicht erhöhtes Malignomrisiko, Kontraindikationen bei multipler Sklerose und schwerer Herzinsuffizienz.

Wie sind die Alternativen zu TNFα-Blockern zu bewerten? Laut Real-word-Daten liegen die Ansprechraten auf Vedolizumab bei rund 60% nach sechs Monaten (davon Remissionen ≥ 25%). Noch etwas besser sind die Daten für Ustekinumab.

Der weitere klinische Verlauf machte die Entscheidung einfach: Aufgrund parallel auftretender psoriasiformer Hautveränderungen wurde der IL-12/23-Blocker Ustekinumab eingesetzt, mit dem es bei Psoriasis bereits viele Erfahrungen gibt.