Die ungeliebte glutenfreie Diät abbrechen?

Prof. Dr. med. M. Storr Zentrum für Endoskopie, Starnberg

? Dr. G. Knitsch, Wilhelmshaven: Bei meinem Patienten persistiert trotz glutenfreier Diät eine Sprue vom Marsh-Typ 3. Endoskopisch und histopathologisch wurden im Jejunum eine mäßige chronische, aktive, erosive Entzündung sowie fokale leichte Kryptenhyperplasien gesichert. Die intraepithelialen T-Lymphozyten sind vermehrt (30/100 Epithelzellen). Auch im Ileum und im Zökum bestehen entzündliche Veränderungen.

Eine Therapie mit Budesonid (Budenofalk®) blieb ohne Erfolg. Eine histologische Zweitbegutachtung fand eine peptische Jejunitis ohne sichere Hinweise auf eine Sprue. Wegen V. a. therapierefraktären Morbus Crohn wurde eine Therapie mit initial 50 mg Prednisolon begonnen, die langsam reduziert wurde. Auch dies blieb ohne Erfolg.

„Pfui Spinne — ich will wieder Nudeln!“

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Der Patient leidet unter leichten Magenschmerzen und sporadischen Durchfällen — am meisten jedoch unter der glutenfreien Diät. Kann man ihm diese ersparen?

! MMW-Experte Prof. Storr: Es bestehen nun also zwei differenzialdiagnostische Handlungsstränge. Zunächst zur möglichen Zöliakie. Da der Patient auf eine glutenfreie Diät nicht anspricht, müsste es sich um eine refraktäre Sprue handeln. Auch das Nicht-Ansprechen auf Budesonid schließt dies nicht unbedingt aus. Es wäre auch denkbar, dass der Patient nicht ausreichend streng bei der glutenfreien Diät war — immerhin berichtet er ja über Beschwerden, und möglicherweise leidet die Compliance darunter. Beschwerden sind übrigens oftmals auf den zu niedrigen Ballaststoffanteil zurückzuführen.

Um die Diagnose Zöliakie zu erhärten oder auszuschließen, würde ich die genetischen Parameter HLA-DQ2 und -DQ8 bestimmen. Dies hat einen sehr hohen Vorhersagewert: bei Negativität ist eine Zöliakie eigentlich ausgeschlossen. Dies erspart Ihrem Patienten auch weitere diagnostische Versuche mit Glutenbelastung gefolgt von Labor oder weiteren Biopsieentnahmen.

Die histologische Nachbegutachtung hat u. a. den Verdacht auf eine peptische Jejunitis ergeben. In diesem Zusammenhang interessieren nun auch der Helicobacter-pylori-Status, der Alkohol- und Kokainkonsum, die Einnahme von NSAR und bei jejunalen Ulzerationen eine Gastrin-Bestimmung. Auch ein Zollinger-Ellison-Syndrom ist noch nicht sicher ausgeschlossen, auch wenn der Fall nicht danach klingt.

Alternative Diagnosen wie eine radiogene oder eine ischämische Jejunitis würden sich histologisch anders darstellen oder hätten eine andere Anamnese.

Es bliebe nach Ausschluss der bisher genannten Diagnosen der Morbus Crohn, für den ja auch schon ein Behandlungsversuch gestartet wurde. Das fehlende Ansprechen auf Budesonid schließt den Morbus Crohn nicht aus, da das Maximum der Wirkstofffreisetzung bei Budenofalk® im Ileum und proximalen Kolon liegt. Bei Ihrem Patienten stehen Duodenitis und Jejunitis im Vordergrund, daher beruht das Nicht-Ansprechen möglicherweise auf der für Ihren Patienten nicht so günstigen Galenik. Auch das Nicht-Ansprechen auf den Steroidstoß wiederlegt den möglichen Morbus Crohn nicht.

Um Ihre Fragen zu beantworten: Hinsichtlich der glutenfreien Diät würde ich erst nach dem Test auf HLA-DQ2/-DQ8 entscheiden und hier je nach Befund beenden oder intensivieren. Sollte es bei der Diagnose eines Morbus Crohn bleiben, würde ich den Patienten an einen niedergelassenen Gastroenterologen oder ein tertiäres Zentrum anbinden. Bei einem Nicht-Ansprechen stünden nämlich Entscheidungen zur Immunsuppression oder zur biologischen Therapie an.