Plausi-Zeiten sind manchmal alles andere als plausibel!

Dr. Gerd W. Zimmermann Facharzt für Allgemeinmedizin Kapellenstraße 9 D-65719 Hofheim

_ Krankenkassen und KVen müssen laut § 106a SGB V die Plausibilität der vertragsärztlichen Abrechnungen prüfen. Primäres Aufgreifkriterium ist der Zeitaufwand der je Tag abgerechneten Leistungen. Als Grundlage gelten festgelegte Plausibilitätszeiten. Übersteigt die so ermittelte Arbeitszeit an mindestens drei Tagen eines Quartals 12 Stunden, oder liegt die Gesamtzeit im Quartal über 780 Stunden, werden ergänzende Abrechnungsprüfungen eingeleitet. Das kann dann zu Honorarkürzungen führen — obgleich ja auf der anderen Seite der größte Teil der hausärztlichen Leistungen im EBM pauschaliert ist.

Plausibilitätszeit für den Hausbesuch: 35 Minuten.

Im Pflegeheim wären es 0 Minuten!

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MMW-KOMMENTAR

Es lohnt sich also, seine Tages- und Quartalsprofile regelmäßig und spätestens vor Abgabe der Quartalsabrechnung auf die zeitliche Plausibilität hin zu überprüfen, wenn man eine derartige Honorarkürzung vermeiden will.

Bei dieser internen Kontrolle sollte man aber auch darauf achten, dass man sein Honorar nicht selbst kürzt! Viele EBM-Leistungen haben nämlich keine Zeitvorgabe. In der Regel sind das Leistungen der Abschnitte II 1.1 und II 1.2 des EBM, welche im Rahmen des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes oder zu Sonderzeiten erbracht werden. Aber auch im normalen hausärztlichen Alltag gibt es Nrn. ohne Zeitvorgaben — und an einigen Stellen sind die Regelungen alles andere als plausibel geraten.

Einen Extremfall stellt der Besuch und die Behandlung eines Palliativpatienten dar. Für einen dringenden Besuch, auch im Pflegeheim, stehen die Besuchsgebühren nach den Nrn. 01 411, 01 412 und 01 415 und der Zuschlag nach Nr. 03 373 zur Verfügung. Diese Leistungen gehen nicht in das Plausibilitätsprofil ein.

Versorgt man einen identischen Palliativpatienten hingegen in seiner häuslichen Umgebung, werden die Nrn. 01 410 bzw. 01 413 sowie 03 372 angesetzt. Diese schlagen mit 20 bzw. 7 Minuten für den Besuch und 15 Minuten für die Palliativversorgung zu Buche. Aufpassen und rechnen lohnt sich hier also doppelt!