Was tun, wenn die PKV nicht zahlt?

Helmut Walbert Allgemeinarzt, Medizinjournalist und Betriebswirt Medizin

? Dr. C. P., Allgemeinarzt, Bayern: In letzter Zeit hat die PKV immer wieder die Erstattung von leitliniengerecht verordneten Arzneimitteln (z. B. Vitamin D) oder von Impfstoffen, die nicht allgemein von der STIKO empfohlen sind (z. B. Zostavax®), abgelehnt. Die Patienten sind irritiert. Was kann man da tun?

! MMW-Experte Walbert: Bei Vitamin D empfehle ich, eine kurze Bescheinigung zur Vorlage bei der PKV auszustellen mit dem Hinweis auf die in den Arzneimittelrichtlinien zur Erstattungsfähigkeit vorgesehenen Indikationen. Damit sollte der Patient seine Forderung durchsetzen können.

Bei Impfungen, die von der STIKO nicht allgemein empfohlen werden, lohnt es sich, zunächst einmal bei der Sächsischen Impfkommission nachzuschauen. Deren Empfehlungen sind offensichtlich mehr von Rationalität als von Wirtschaftlichkeit geprägt.

Damit sind wir beim eigentlichen Thema: Oft finden sich in den Ablehnungstexten der PKV Formulierungen wie „wissenschaftlich nicht oder noch nicht anerkannt“, womit eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht gegeben sei — die aber Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit ist.

Glücklicherweise gibt es eine Reihe von Gerichtsurteilen zur Erstattungspflicht, auf die man sich berufen kann, wenn die PKV anzweifelt, dass eine angewendete Diagnostik oder Therapie „wissenschaftlich anerkannt“ oder „medizinisch notwendig“ ist. Wichtig ist, dass der Bundesgerichtshof 1996 festgestellt hat, dass eine Heilbehandlung schon dann als medizinisch notwendig anzusehen ist, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung dies als „vertretbar“ erscheinen lassen (Az.: IV ZR 133/9). Die obersten Richter haben diese Definition seitdem aufrechterhalten (z. B. Az.: IV ZR 113/04).

Die Indikation im individuellen Patientenfall sollte von seriöser wissenschaftlicher Literatur gedeckt sein. Im Zweifel muss der Versicherte sein Recht erstreiten. Hier gibt dann der Gutachter letztendlich den Ausschlag.

Ein pingeliger PKV-Prüfer.

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