Tripeltherapie nach Koronarstent ist out

Patienten mit Vorhofflimmern erhalten nach einer Stenteinlage in der Regel einen Vitamin-K-Antagonisten plus duale Plättchenhemmung. Besser wäre wohl ein DOAK plus Clopidogrel.

Prof. Dr. med. H.-C. Diener Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen

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_ Patienten mit Koronarstent erhalten üblicherweise eine eine duale Plättchenhemmung, um Stentthrombosen vorzubeugen. Wer zusätzlich unter Vorhofflimmern leidet, wird zusätzlich antikoaguliert. Diese Tripeltherapie erhöht das Blutungsrisiko erheblich.

In die PIONEER-AF-PCI-Studie wurden 2.124 im Mittel 70 Jahre alte Teilnehmer mit Vorhofflimmern eingeschlossen, die einen Koronarstent erhielten. Die Patienten wurden in drei Behandlungsgruppen eingeteilt. Gruppe 1 erhielt zwölf Monate lang 15 mg/d Rivaroxaban und einen P2Y₁₂-Hemmer, zumeist Clopidogrel. Gruppe 2 erhielt 2 × 2,5 mg/d Rivaroxaban und eine duale Plättchenhemmung mit einem P2Y₁₂-Hemmer und ASS für 1, 6 oder 12 Monate. Gruppe 3 erhielt die bisherige Standardtherapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und einer dualen Plättchenhemmung für 1, 6 oder 12 Monate. Der primäre Endpunkt enthielt schwerwiegende, geringe oder einen Arztbesuch erfordernde Blutungen.

Die Rate solcher klinisch signifikanter Blutungen war in den Gruppen 1 und 2 mit 16,8% bzw. 18% signifikant geringer als in der VKA-Gruppe mit 26,7%. Die übrigen kardiovaskulären Endpunkte wie Mortalität, kardiovaskuläre Sterblichkeit, Herzinfarkt und Schlaganfall waren in den drei Gruppen identisch.

KOMMENTAR

Die Studie zeigt überzeugend, dass eine reduzierte Dosis des direkten oralen Antikoagulans (DOAK) Rivaroxaban in Kombination mit Clopidogrel eine signifikant niedrigere Blutungsrate hat als der VKA Warfarin mit einer dualen Plättchenhemmung. Diese Tripeltherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern sollte überdacht werden — auch z. B. beim Stenting der A. carotis interna.