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? Anonym gestellte Frage: Mein 59-jähriger Patient stellte sich wegen überfallartigen Harndrangs bei einem Urologen vor. Dabei wurde ein PSA-Wert von 4,5 bei einem Prostatavolumen von 40 cm 3 festgestellt. Die Urinanalyse ergab 5–6 eumorphe Erythrozyten im Gesichtsfeld, negative Befunde für Blasenkarzinom, GLU, KET, NIT, LEU, Cled und MC, ferner SG: 1,025, OBL: 3+, pH: 5,0, PRO: 1+.
In der Sonografie zeigten sich Nieren, Parenchym und Blasenkontur unauffällig, es gab keine Hinweise auf Harnstau oder Steine und keinen nennenswerten Restharn nach der Mictio. Im transrektalen Ultraschall zeigten sich auch Samenblasen und Prostata unauffällig, lediglich eine diskrete Prostatalithiasis im Sinne von Sekretsteinen war festzustellen.
Alle Blutwerte inklusive CRP waren im Normbereich.
Meinem Patienten wurde daraufhin wegen einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) Grad 3–4 Tadalafil 1 × 5 mg/d verschrieben.
Zwei Monate später zeigte sich bei anhaltender Mikrohämaturie ein PSA-Wert von 5, weshalb der Urologe nun Levofloxacin für vier Wochen verordnete. Dies ist aber doch ein Reserveantibiotikum mit einem beachtlichen Risikopotenzial für schwerwiegende Nebenwirkungen. Was halten Sie von diesem Vorgehen?
! MMW-Experte Stiefelhagen: Die probatorische Antibiotikatherapie ist für mich nicht nachvollziehbar. Eine vermeintliche Prostatitis müsste mit erhöhten Entzündungsparametern und einer klinischen Symptomatik einhergehen. Bei der ungeklärten Mikrohämaturie muss man auch an eine glomeruläre Erkrankung denken, weshalb man den Patienten auch bei einem Nephrologen vorstellen sollte. Eine antibiotische Therapie zur „Beeinflussung“ des PSA-Werts ist m. E. nicht sinnvoll.
! MMW-Experte Füeßl: Bei diesem doch recht komplexen Fall scheint der ursprüngliche Konsultationsgrund, der „überfallartige Harndrang“, ein wenig in Vergessenheit geraten zu sein.
Auffällig ist die Mikrohämaturie ohne Leukozyturie, bei negativem Nitrit und negativer Urin-Bakteriologie. Unabhängig von der Problematik des Levofloxacin lassen diese Befunde die Frage aufkommen, warum hier überhaupt eine antibiotische Therapie indiziert wurde. Die Samenblasen sahen sonografisch normal aus, ein Prostata-Exprimat wurde nicht untersucht. Hinweise für einen Harnwegsinfekt bestanden nicht. Ich kann bei dieser Konstellation keine Indikation für eine antibiotische Therapie erkennen. Vor allem verstehe ich nicht, was mit einer Therapiedauer von vier Wochen bezweckt werden sollte. Eine Nutzen-Risiko-Analyse fällt gerade bei dieser Dauer eindeutig gegen das Antibiotikum aus.
Zum Vorgehen bei Mikrohämaturie gibt es Hinweise in der DEGAM-Leitlinie zur nicht-sichtbaren Hämaturie von 2013 (AWMF-Registernummer 053-028). Die Analyse des Urinsediments sollte eigentlich nach zwei Wochen wiederholt werden. Der Patient ist über 40 Jahre alt, es bestehen aber weder Niereninsuffizienz noch Hypertonie oder Proteinurie. Risikofaktoren für ein Blasenkarzinom wie Schmerzmittelabusus, Zustand nach Bestrahlung im Beckenbereich, Rauchen, Kontakt zu Chemikalien oder Färbemitteln oder Einnahme von Cyclophosphamid sollten abgeklärt werden. Ansonsten besteht eine klare Empfehlung für ein modifiziertes abwartendes Offenhalten mit Verlaufskontrolle der Mikrohämaturie.
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Springer Medizin. Levofloxacin bei erhöhtem PSA-Wert?. MMW - Fortschritte der Medizin 159, 28 (2017). https://doi.org/10.1007/s15006-017-9194-4
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