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Auch bei Dialyseshunts werden Luer-Systeme verwendet.

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_ Der Patient ist wach und meist orientiert. Über eine frisch gewechselte Nasensonde erhält er ein wenig Sauerstoff, 2 l/min. Außerdem liegt eine periphere Venenverweilkanüle.

Fünf Minuten nach dem Sondenwechsel schlägt der Überwachungsmonitor Vitalalarm. Arzt und Pflegekraft finden einen zyanotischen Patienten mit Hautemphysem im Herz-Kreislauf-Stillstand vor. Der Grund wird noch während der Reanimationsversuche entdeckt: An der Venenkanüle ist statt einer Infusion der Sauerstoffverbindungsschlauch angebracht. Offenbar hat der Patient das selbst bewerkstelligt und damit eine fulminante Luftembolie herbeigeführt. Die Wiederbelebung ist erfolglos. Der Mann ist tot.

Es sind Fälle wie dieser, im Critical-Incident-Reporting System CIRS-medical dokumentierte, die dazu beigetragen haben, dass künftig auf die einheitlichen Luer-Verbindungssysteme verzichtet werden soll. Bisher waren sie an Spritzen, Kanülen, Infusionsschläuchen, Mehrwegehähnen, Atem- und anderen Systemen, etwa für die enterale Ernährung, gebräuchlich und unabhängig vom System in gleicher Bauart konstruiert. Dies birgt das Risiko von Fehlverbindungen. So können etwa Nährflüssigkeiten, die über eine Sonde enteral verabreicht werden sollen, stattdessen in den zentralen Venenzugang laufen.

Um Verwechslungen künftig vorzubeugen, hat eine internationale Arbeitsgruppe die Normenreihe ISO 80369 entwickelt. In vier Anwendungsbereichen werden sukzessive neue, spezifische Verbindertypen eingeführt: für respiratorische Systeme, für Systeme zur enteralen Ernährung, für die plethysmografische Blutdruckmessung und für neuroaxiale Anwendungen.

Von der Umstellung betroffen sind explizit auch Arztpraxen. Informationsmaterialien stellt das Aktionsbündnis Patientensicherheit auf seiner Webseite (http://www.aps-ev.de/handlungsempfehlungen/) kostenlos zur Verfügung.