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_ Dass eine Hemmung der plasmatischen Gerinnung zusätzlich zur dualen Anti-Plättchentherapie (DAPT) bei Patienten mit akuten Koronarsyndrom (ACS)von Nutzen ist, wurde in der Studie ATLAS ACS2-TIMI 52 belegt (Mega JL et al. N Engl J Med. 2012;366:9–19): Die Addition von 2 × 2,5 mg/d Rivaroxaban (Xarelto®) zu Clopidogrel/ASS führte bei ACS-Patienten mit erhöhtem Troponinwert zu einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Todesfälle um relativ 45% und der Gesamtmortalität um 42% im Vergleich zur DAPT allein (p < 0,001).
Prof. Christoph Bode, Bad Krozingen, wies jedoch darauf hin, dass die verstärkte Gerinnungshemmung mit einem vermehrten Auftreten von Blutungskomplikationen einherging. Es sei deshalb die Frage, ob sich Blutungen bei Austausch von ASS durch Rivaroxaban in DAPT-Regimen vermeiden ließen. Dies wurde in der Phase-II-Studie GEMINI-ACS-1 untersucht: Sie verglich bei insgesamt 3.037 Infarktpatienten die übliche DAPT mit ASS plus Clopidogrel oder Ticagrelor versus Rivaroxaban (2 × 2,5 mg/d) plus Clopidogrel oder Ticagrelor. Primärer Endpunkt war die Rate nicht bypassbedingter signifikanter Blutungen.
Im Behandlungsverlauf über ein Jahr war die Inzidenz dieser Blutungen in den Studienarmen vergleichbar (HR 1,09; p = 0,584; Ohman EM et al. Lancet .2017; im Druck). Auch die Raten der explorativen Effektivitätsendpunkte wie kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Stentthrombose waren ähnlich.
Allerdings war die Studie nicht darauf angelegt, die Effekte der jeweiligen Regime auf ischämische Ereignisse zu ermitteln. Um die Wirksamkeit der Rivaroxaban-Regime festzustellen, bedarf es laut Bode einer größeren Phase-III-Studie. Es sei jedoch jetzt klar, dass die Kombination von Ticagrelor mit dem NOAK nicht zu einem Blutungsanstieg führe, sondern als sicher zu betrachten sei.
Literatur
Symposium „Thrombosemanagement mit NOAK — aktuell und neu“ , 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Mannheim, April 2017 (Veranstalter: Bayer Vital)
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Arnheim, K. Sekundärprävention wird noch sicherer. MMW - Fortschritte der Medizin 159 (Suppl 3), 89 (2017). https://doi.org/10.1007/s15006-017-0233-y
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