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Prof. Dr. med. M. Gross Internistische Klinik Dr. Müller, München

_ Der Nutzen einer Prophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei einer Therapie mit nicht-Cox2-selektiven nicht-steroidalen Antirheumatika (nsNSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen ist wissenschaftlich gut fundiert. Der alternative Einsatz eines Coxibs ist weniger oft überprüft worden, und zur Coxib-PPI-Kombination gibt es nur ganz wenige Daten.

Zu dem Thema wurde nun eine sogenannte Netzwerk-Metaanalyse durchgeführt. Dieses Studiendesign ist ein indirekter Vergleich: Wenn A besser wirkt als B und B besser als C, dann muss auch A besser sein als C. In die Auswertung gingen 82 randomisierte kontrollierte Therapiestudien zu NSAR oder Coxiben mit insgesamt 125.053 Patienten ein. Primäre Endpunkte waren Ulkuskomplikationen (Blutung, Perforation, Stenosen) und symptomatische Ulzera. Sekundäre Endpunkte waren endoskopisch nachgewiesene Ulzera, alle unerwünschten Ereignisse und Studienabbrüche wegen Nebenwirkungen. Die meisten Studien verglichen nsNSAR mit oder ohne PPI-Prophylaxe.

Ulkuskomplikationen kamen sowohl unter Coxiben als auch unter nsNSAR plus PPI signifikant seltener vor als unter einer nsNSAR-Therapie ohne PPI (relatives Risiko [RR]: 0,25 bzw. 0,28). Unter Coxib plus PPI sank das RR sogar auf 0,07. Auch symptomatische Ulzera wurden durch Einsatz von Coxiben oder nsNSAR plus PPI signifikant seltener. Für diesen Endpunkt fanden sich allerdings keine Studien zur Kombination Coxib plus PPI.

Im sekundären Endpunkt „endoskopisch nachgewiesene Ulzera“ führten sowohl die PPI-Komedikation zu einem nsNSAR als auch der Einsatz eines Coxibs zu einem niedrigeren Risiko als eine nsNSAR-Therapie ohne Prophylaxe. Das niedrigste Risiko fand sich erneut in der Kombination Coxib plus PPI.

Des Weiteren ergab die Analyse, dass nsNSAR plus H2-Blocker der alleinigen nsNSAR-Gabe in Bezug auf Ulkuskomplikationen und endoskopische Ulzera nicht signifikant überlegen war.

KOMMENTAR

Derartige Netzwerk-Metaanalysen sind interessant, wenn auch Studiendesign, Endpunkte und Studienpopulationen recht homogen sein müssen — was nicht immer automatisch angenommen werden kann. Trotz dieser methodischen Einwände sind die Ergebnisse plausibel und durch die einzelnen Studien untermauert: Die Kombination aus einem Coxib mit einen PPI dürfte das geringste Risiko für eine gastrointestinale Ulkuskomplikation haben und kann als NSAR-Therapie der Wahl bei Patienten mit einem hohen Ulkusrisiko angesehen werden.