_ § 106a SGB V verpflichtet Krankenkassen und KVen, Rechtmäßigkeit und Plausibilität der vertragsärztlichen Abrechnungen zu prüfen. Das konkrete Prüfungsverfahren haben die Partner auf Bundesebene in Richtlinien festgelegt. Danach werden Tages- und Quartalsprofile auf der Basis der abgerechneten Nrn. in Verbindung mit den zugehörigen Prüfzeiten gemäß Anhang 3 des EBM erstellt.

MMW-KOMMENTAR

Bei der Erstellung der Zeitprofile werden Leistungen nicht berücksichtigt, wenn sie im organisierten Notfalldienst erbracht und auf dem Vordruck-Muster 19 abgerechnet wurden, wenn sie im Zusammenhang mit einer unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten erforderlich werden oder wenn sie eine Unterbrechung der Sprechstunde und Verlassen der Praxis erforderlich machen. Auch unverzüglich nach Bestellung durchgeführte, dringende Besuche gehen nicht ins Zeitprofil ein.

Die Auffälligkeitsprüfung ist dann einfach. Summieren sich die Prüfzeiten an mindestens drei Tagen des Quartals auf mehr als 12 Stunden oder im Quartalsprofil auf mehr als 780 Stunden, werden ergänzende Abrechnungsprüfungen eingeleitet. Von deren Ergebnis ist es abhängig, ob ein Prüfverfahren eingeleitet wird oder nicht.