Noch keine echte Alternative zu Steroiden

Prof. Dr. med. H. S. Füeßl

Privatpraxis für Integrative Innere Medizin, München

Dr. med. P. Stiefelhagen

DRK-Klinikum Westerwald, Hachenburg

Polymyalgie-Patienten leiden besondersoft an Schulterschmerzen.

© Pali Rao / peepo / iStock

? Anonym gestellte Frage: Hat sich in der Therapie der Polymyalgia rheumatica in den letzten Jahren etwas getan? Gibt es Alternativen zu Kortikoiden?

! MMW-Experte Füeßl: Die Diagnose Polymyalgia rheumatica (PMR) beruht auf der typischen klinischen Präsentation in Verbindung mit systemischen Entzündungszeichen. Die Abgrenzung zu einer beginnenden rheumatoiden Arthritis, einer später beginnenden Spondylarthritis, einer Kollagenose oder systemischen Vaskulitis ist manchmal nicht leicht. 2012 haben die EULAR und das ACR, die Fachgesellschaften aus Europa und den USA, allgemein anerkannte Klassifikationskriterien anhand eines Punktesystems entwickelt, bei dem auch die Gelenksonografie eine wichtige Rolle spielt.

Nach wie vor sind Steroide das wichtigste Therapeutikum. Allerdings zeigen neuere Untersuchungen, dass bereits mit einer initialen Glukokortikoiddosis von nur 15 mg/d über 70% der PMR-Patienten nach vier Wochen zufriedenstellend reagieren. Die Dosisreduktion sollte erst nach Eintreten einer klinischen und humoralen Remission beginnen und über viele Wochen auf unter 5 mg Prednison-Äquivalent/Tag zur Remissionserhaltung gesenkt werden. Viele Patienten benötigen noch über Jahre eine kleine tägliche Prednison-Dosis von 1–5 mg. Rezidive können selbst Jahre nach Therapieende auftreten.

Bei Nichtansprechen auf Steroide oder Unverträglichkeit kann Methotrexat in einer wöchentlichen oralen Dosis von 10 mg eingesetzt werden, obgleich die Datenlage für diese Therapie wenig überzeugend ist. 2013 wurden zwei Fallberichte publiziert, die einen günstigen Einfluss einer Anti-Interleukin-6-Therapie mit Tocilizumab bei steroidresistenten bzw. -naiven PMR-Patienten zeigten. Für diese Therapie fehlen aber noch überzeugende randomisierte Studien.

! MMW-Experte Stiefelhagen: Das Medikament der Wahl ist weiterhin Prednisolon. Man sollte immer mit einer Dosierung von 25–30 mg täglich beginnen, bei gleichzeitigem Vorliegen einer Arteriitis temporalis muss man mit 100 mg täglich starten. Wenn Symptomfreiheit erreicht ist, kann die Dosierung um 2,5 mg wöchentlich reduziert werden, bis eine Tagesdosis von 10 mg erreicht ist. Danach reduziert man um 1 mg pro Monat. Bei Zunahme der Beschweren oder Anstieg des C-reaktiven Proteins oder der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit muss die Dosis wieder erhöht werden. Insgesamt sollte mindestens ein Jahr lang behandelt werden.

Wenn länger als drei Monate eine Prednisolon-Dosis von 10 mg oder mehr erforderlich sind, empfiehlt sich eine Kombination mit Methotrexat (einmal wöchentlich 10–20 mg). Damit kann man ca. 20% der Prednisolon-Dosis einsparen. Alternativen sind Leflunomid oder Azathioprin, für die aber nur Ergebnisse sehr kleiner Studien oder sogar nur Fallberichte vorliegen.

Zu Biologicals gibt es bisher kaum Daten. Immerhin gibt es Fallsammlungen, die über eine gute Wirkung von Tumornekrosefaktor-Inhibitoren und dem Interleukin-6-Rezeptor-Inhibitor Tocilizumab bei therapierefraktären Patienten berichten.