Orale Morphingabe kaum möglich — wie kann ich helfen?

Frage von Dr. S. P.:

Ich betreue einen 58-jährigen Patienten mit einem fortgeschrittenen metastasierten Bronchialkarzinom. Es wurde eine Opioid-Basistherapie mit einem Fentanyl-Pflaster in einer Dosierung von 100 μg eingeleitet. Doch darunter kommt es immer wieder zu Durchbruchschmerzen. Was empfehlen Sie mir? Soll ich die Dosierung des Fentanyl-Pflasters auf 200 μg erhöhen oder ein unretardiertes orales Morphin einsetzen? Eine orale Medikation ist bei dem Patienten wegen seines schlechten Allgemeinzustandes kaum möglich.

Prof. Dr. med. H. S. Füeßl Isar-Amper-Klinikum, München-Ost, Haar

Dr. med. P. Stiefelhagen Westerwald-Klinik Hachenburg

MMW-Experte Dr. Stiefelhagen:

Durchbruchschmerzen sind bei Tumorpatienten keine Seltenheit. Solche ohne Vorwarnung auftretenden Schmerzen werden meist durch ein invasives Tumorwachstum verursacht. Kennzeichnend für Durchbruchschmerzen ist, dass die Schmerzepisoden in nur wenigen Minuten ihre maximale Ausprägung erreichen (durchschnittlich in 3 Minuten), von hoher Intensität und oft nur von kurzer Dauer sind. Ein Drittel aller Durchbruchschmerz-Episoden dauert weniger als 15 Minuten, die übrigen zwei Drittel weniger als 30 Minuten.

Dies erklärt, warum die zusätzliche Gabe eines unretardierten oralen Morphins zur Therapie von Durchbruchschmerzen weniger geeignet ist; denn bis dessen Wirkung eintritt, ist die Episode meist schon wieder abgeklungen. Doch die Wirkung des unretardierten oralen Morphins hält über vier Stunden an, sodass der Patient einer unnötigen Wirkstoffbelastung ausgesetzt wird. Eine Erhöhung der Opioid-Basismedikation ist zwar möglich, allerdings geht dies häufig mit vermehrten Nebenwirkungen, insbesondere Müdigkeit einher. Empfehlenswert ist deshalb die zusätzliche Gabe von Fentanyl in Form einer Sublingualtablette, einer Buccaltablette oder als gepresste Lutschtablette.

Für Patienten, bei denen die orale Medikamentengabe problematisch ist, steht jetzt auch Fentanyl als Nasenspray zur Verfügung. Wegen seiner hohen Lipophilie und dem geringen Molekulargewicht eignet sich Fentanyl sehr gut für die Resorption über die Nasenschleimhaut. Vorteile der intranasalen Applikation sind die große Oberfläche der Nasenschleimhaut, die gute Durchlässigkeit für lipophile Substanzen und die gute Durchblutung. Kurzum, dass Nasenspray ist schnell und einfach anwendbar.