_ Seit dem 1. Juli 2011 gilt die geänderte Heilmittel-Richtlinie (HeilmRL) und damit auch der neue §8 Abs. 5 SGB V. Dieser sieht vor, dass die Krankenkassen bei Patienten mit besonders schweren und dauerhaften Erkrankungen eine Verordnung von Heilmitteln außerhalb des Regelfalls langfristig (auch über ein Jahr hinaus) genehmigen können. Nach dem zu Jahresbeginn in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstrukturgesetz sind diese genehmigten Behandlungen dann nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Da viele Fragen insbesondere zum Genehmigungsverfahren nicht geklärt sind, findet die neue Regelung zu langfristigen Heilmittelverordnungen bislang kaum Anwendung. Bezüglich der Umsetzung des §8 Abs. 5 ist aber nun eine Lösung in Sicht: Der Gesetzgeber hat mit dem Versorgungsstrukturgesetz den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, „das Nähere, insbesondere zu den Genehmigungsvoraussetzungen“ zu regeln (§32 Abs. 1a SGB V). Damit wird es bundesweit einheitliche Vorgaben zur Anwendung der neuen Regelung geben. Der G-BA wird seine Beratungen hierzu im Februar aufnehmen.

Für Vertragsärzte sind zuvor folgende Punkte wichtig: Es hat sich mit der überarbeiteten Heilmittel-Richtlinie nichts geändert. Eine Verordnung über eine langfristige Behandlung erfolgt unverändert wie eine Verordnung außerhalb des Regelfalls. Eine gesonderte, darüber hinausgehende Begründung ist nicht erforderlich. Das GKV-VStG regelt in §106 Abs. 2 SGB V, dass Verordnungen für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf, die von der Krankenkasse genehmigt sind, nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen unterliegen. Doch Achtung: Erst bei Vorlage der entsprechenden Genehmigung der Krankenkasse kann der Vertragsarzt davon ausgehen, dass er bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls (hier Langfristverordnungen) von der Regressbedrohung durch Richtgrößenprüfungen befreit ist.

MMW Kommentar

Keinesfalls sollten Vertragsärzte auf Hinweise von Heilmittelerbringer-Verbänden vertrauen, dass Vertragsärzte — unter Bezug auf das GKV-VStG — Langfristverordnungen ohne Regressangst ausstellen können. Es muss immer die Genehmigung der Krankenkasse vorliegen. Auch gibt es noch keinen neuen gültigen Fragen-Antworten-Katalog zu den geänderten Heilmittel-Richtlinien. Ein im Umlauf befindlicher Katalog, den der GKV-Spitzenverband erstellt hat, ist nicht mit der KBV abgestimmt. Er enthält für die Vertragsärzte fragwürdige und nachteilige Auslegungen der HeilmRL. Stattdessen gilt der zwischen GKV-Spitzenverband und KBV konsentierte Fragen-Antworten-Katalog aus dem Jahr 2005 nach wie vor weiter.