Fragestellung: Ist die Kombination einer niedrigdosierten Antikoagulation mit Rivaroxaban (2 × 2,5 mg) plus 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) bei Patienten mit Arteriosklerose zur Schlaganfallprävention wirksamer als eine höher dosierte Antikoagulation oder eine ASS-Monotherapie?

Hintergrund: Bei Patienten mit Arteriosklerose reduziert eine ASS-Monotherapie schwere vaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herz-Kreislauf-Tod um jährlich 12 %. Pathophysiologisch spielen hier wohl neben einer lokalen Thrombozytenaggregation auch embolische Mechanismen eine Rolle.

Patienten und Methodik: Die COMPASS-Studie war eine randomisierte, doppelblinde Studie, die Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK), darunter auch Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose oder Patienten nach revaskularisierter Karotisstenose einschloss. Die Studienteilnehmer erhielten entweder einmal täglich 2,5 mg Rivaroxaban plus 100 mg ASS, zweimal täglich 5 mg Rivaroxaban oder einmal täglich 100 mg ASS.

Ergebnisse: Die Studie schloss 27.395 Patienten ein, von denen 91 % eine KHK und 27 % eine periphere arterielle Verschlusskrankheit aufwiesen. 7 % der Patienten hatten eine asymptomatische Karotisstenose von über 50 % oder eine vorherige Intervention (Operation oder Stenting) an der Arteria carotis interna. In einem Zeitraum von 23 Monaten war die Schlaganfallrate signifikant reduziert, verglichen mit der ASS-Monotherapie. In absoluten Zahlen betrug der Unterschied 83 versus 142 (Hazard Ratio [HR]: 0,58; p = 0,001). Für ischämische Insulte waren es 68 versus 32 (HR: 0,51; p < 0,0001). Für den Vergleich der ASS- und der Rivaroxaban-Monotherapie ergab sich kein Unterschied bezüglich der Schlaganfallrate. Auch tödliche Schlaganfälle oder Schlaganfälle mit bleibender Behinderung waren unter der Kombinationstherapie signifikant reduziert, verglichen mit ASS-Monotherapie.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit KHK oder PAVK inklusive asymptomatischer Karotisstenosen ist die Kombination von 2 × 2,5 mg Rivaroxaban plus ASS zur Verhinderung von Schlaganfällen wirksamer als die entsprechenden Monotherapien.

Sharma M, Hart RG, Connolly SJ et al. Stroke outcomes in the COMPASS Trial. Circulation 2019; 139: 1134-45