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InFo Neurologie & Psychiatrie

, Volume 19, Issue 11, pp 26–26 | Cite as

Neuer Therapieansatz beim Stiff-Man-Syndrom (SMS) auf dem Prüfstand

Rituximab beim SMS ohne signifikanten Effekt

  • Hans-Michael Meinck
journal club
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Fragestellung: Die doppelblinde, placebokontrollierte Studie untersuchte die Wirkung des monoklonalen CD20-Antikörpers Rituximab auf die Symptome des Stiff-Man-Syndroms (SMS).

Hintergrund: Beim SMS soll eine autoimmun-entzündlich verursachte Störung der inhibitorischen Neurotransmission zu einer ausgeprägten Rigidität der Rumpf- und proximalen Gliedmaßenmuskulatur führen, mit gesteigerter Sensitivität für externe Reize und schmerzhaft einschießenden Spasmen. Bei knapp 90 % der Patienten findet man neuronale Autoantikörper, vor allem gegen Glutamatdecarboxylase (GAD) und/oder gegen Glyzinrezeptoren (GlyR). Leider ist die immunmodulierende SMS-Therapie mit intravenösen Immunglobulinen und/oder Methylprednisolon nicht regelmäßig erfolgreich. Die bei anderen Autoimmunerkrankungen wirksame Modulation der antikörperproduzierenden B-Zellen mit dem monoklonalen CD20-Antikörper Rituximab eröffnet hier eine neue Perspektive.

Patienten und Methodik: Aus einer Gruppe von mehr als 40 Patienten mit SMS wurden nach Ausschluss von kürzlich immunsuppressiv behandelten oder an Malignomen erkrankten Patienten 24 mit GAD-positivem SMS ausgewählt und randomisiert; drei Patienten hatten zusätzlich GlyR-Autoantikörper. Jeweils zwölf Patienten erhielten doppelblind eine Standarddosis (2 x 1 g mit 14-tägigem Abstand) Rituximab oder Placebo. Alle Patienten erhielten als Prämedikation vor den Infusionen jeweils 650 mg Azetaminophen und 25 mg Diphenhydramin. Die symptomatische Therapie (z. B. Baclofen, Diazepam, Gabapentin) wurde vor Studienbeginn weitestmöglich reduziert und blieb dann ab sechs Wochen vor Studienbeginn bis zum Studienende nach sechs Monaten unverändert. Als primärer Zielparameter diente nach drei und sechs Monaten ein „Distribution of Stiffness-Index“ (maximal 6 Punkte), als sekundärer Zielparameter eine „Heightened Sensitivity Scale“ (maximal 7 Punkte). Weitere Parameter erfassten die Intensität der Rigidität, die Lebensqualität und die Selbsteinschätzung der Rigidität durch die Patienten.

Ergebnisse: Beide Gruppen glichen einander hinsichtlich Alter, Krankheitsdauer, GAD-Antikörperkonzentrationen, Distribution of Stiffness-Index, Sensitivitätsskala, begleitenden Autoimmunerkrankungen und Diabetes. Einen, drei und sechs Monate nach Rituximab gab es zwischen der Verum- und Place-bogruppe keine signifikanten Unterschiede. Bei vier Patienten der Verumgruppe besserte sich der „self-reported stiffness score“ aber eindrucksvoll und kontinuierlich. Leider erfahren wir nichts über den Verlauf der CD19-/CD20-Zellen, obwohl diese angeblich auch bestimmt wurden. Die Konzentrationen der GAD-Autoantikörper fielen unter Rituximab nicht signifikant ab.

Schlussfolgerungen: Diese kontrollierte Studie zeigte keinen signifikanten Effekt von Rituximab auf die SMS-Symptome. Als mögliche Ursache hierfür führen die Autoren einen bedeutsamen Placeboeffekt oder unzureichende Sensitivität der verwendeten Skalen an; möglicherweise sei Rituximab auch nur bei einer kleinen Untergruppe von SMS-Patienten wirksam.

Kommentar von Hans-Michael Meinck, Heidelberg

Eine Antwort — und viele offene Fragen

Nachdem seit 2008 mehr als 20 überwiegend positive Einzelfallberichte über die Therapie des SMS mit Rituximab publiziert wurden, war eine solche Studie notwendig. Auf den ersten Blick ist das Ergebnis ernüchternd, auf den zweiten Blick hinterlässt es mehr Fragen als Antworten, zum Beispiel: Sind die positiven Einzelfallberichte jetzt Makulatur? Gilt das Ergebnis auch für Patienten mit anderen antineuronalen Autoantikörpern? Wenn die Konzentrationen der GAD-Autoantikörper nach Rituximab nicht signifikant abnahmen: War die Standarddosierung überhaupt effektiv? Letztlich bestätigt diese Studie die triviale Erkenntnis, dass bei diesem Erkrankungstyp keine der bis dato zur Verfügung stehenden immunmodulierenden Therapien so zuverlässig wirkt, dass sie als Standard empfohlen werden könnte. Möglicherweise sind ja die dem SMS zugrunde liegenden pathogenetischen Vorgänge komplexer als die unseren Immuntherapien unterlagernden Modellvorstellungen. Für die Praxis erscheint mir deshalb wichtig, die zuverlässig (und rasch!) wirkenden symptomatischen Behandlungsoptionen nicht zu zögerlich einzusetzen sowie konsensbasiert zügige Eskalationsstrategien für immunmodulierende Therapien zu entwickeln. Mein persönliches Fazit: Wenn andere immunmodulierende Therapien wirkungslos bleiben, lohnt sich vielleicht ein Off-Label-Versuch mit Rituximab —s selbstverständlich mit dem Einverständnis des Kostenträgers und unter klinisch und laborchemisch sorgfältig kontrollierten Bedingungen.

Prof. Dr. med. Hans-Michael Meinck, Heidelberg

Literatur

  1. Dalakas MC, Rakocevic G, Dambrosia JM et al. A double-blind, placebo-controlled study of rituximab in patients with stiff person syndrome. Ann Neurol 2017; 82: 271 – 7CrossRefPubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH 2017

Authors and Affiliations

  1. 1.Neurologische Universitätsklinik HeidelbergHeidelbergDeutschland

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