Fragestellung: Ist bei intraventrikulären Blutungen die Thrombolyse mit rt-PA über einen Ventrikelkatheter wirksam?

Hintergrund: Die Sterblichkeit bei intraventrikulären Blutungen beträgt > 50 %. Weniger als 20 % der Überlebenden haben einen guten Outcome. Daniel Hanley aus Baltimore entwickelte eine neue Methode, bei der über einen Ventrikelkatheter ein Gewebeplasminogenaktivator appliziert und dann das verflüssigte Blut aspiriert wird.

Patienten und Methodik: Die randomisierte doppelblinde CLEAR-III-Studie schloss Patienten mit einer nicht traumatischen intrazerebralen Blutung von < 30 ml und intraventrikulärer Blutung ein. Über einen Ventrikelkatheter wurde bis zu zwölfmal physiologische Kochsalzlösung oder 1 mg Alteplase alle acht Stunden appliziert. CT-Kontrollen erfolgten während der Behandlung alle 24 Stunden. Der primäre Endpunkt war ein guter funktioneller Outcome, gemessen mit der modifizierten Rankin-Skala mit einem Wert zwischen 0 und 3 nach 180 Tagen.

Ergebnisse: Es wurden 500 Patienten randomisiert. Der primäre Endpunkt war mit 48 % in der Alteplase- und 45 % in der Placebogruppe identisch. Ein kleiner Therapieeffekt fand sich bei Patienten mit höherem Blutvolumen in den Ventrikeln und einer Blutung im Thalamus. Die Sterblichkeit war nach 180 Tagen mit 18 % versus 29 % (Hazard Ratio 0,60) signifikant zugunsten von rt-PA reduziert. Allerdings verblieben auf diese Weise mehr Patienten mit schwerer Behinderung in der aktiven Therapiegruppe. Eine Ventrikulitis trat unter rt-PA seltener auf als unter Kochsalzlösung. Schwerwiegende Nebenwirkungen waren mit 56 % versus 60 % in der rt-PA-Gruppe ebenfalls geringer. Die Rate symptomatischer Blutungen war mit 2 % versus 1,2 % identisch.

Schlussfolgerungen: Bei Patienten mit intraventrikulärer Blutung ist eine Thrombolyse mit rt-PA nicht besser wirksam als eine Placebobehandlung mit physiologischer Kochsalzlösung.

Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen

Diese Therapie wird Einzelfällen vorbehalten bleiben

Diese große Studie zeigt die erheblichen Schwierigkeiten, zerebrale Blutungen zu behandeln. Der funktionelle Outcome war bei aktiver Behandlung und bei Placebobehandlung identisch. Die reduzierte Sterblichkeit unter rt-PA führte zu einer signifikanten Zunahme von Patienten mit schwersten neurologischen Ausfällen, ein Therapieergebnis, was definitiv nicht erwünscht ist. Leider gab es keine Untergruppe innerhalb der Studie, die von einer Thrombolyse bei intraventrikulärer Blutung wirklich profitiert hätte. Im klinischen Alltag wird diese Therapie daher Einzelfällen vorbehalten bleiben.