Kryptogene oder embolische Schlaganfälle unklarer Herkunft (ESUS) sind mit einem über die Zeit zunehmend erhöhten Rezidivrisiko für ischämische Schlaganfälle assoziiert. Bereits in der frühen Phase nach dem Erstereignis ist bei ESUS-Patienten eine erhöhte und kontinuierlich zunehmende Rate von Vorhofflimmern (VHF) nachweisbar, was auf die Bedeutung dieses Risikofaktors für die Sekundärprävention hinweist.

Laut einer Studie [Poli et al. Eur J Neurol 2015] stieg bereits nach einem Jahr die VHF-Rate der Patienten nach kryptogenem Schlaganfall, gemessen mit einem implantierten kardialen Monitor (ICM) auf 30 % an, so Professor Tobias Geisler, Universität Tübingen. Für die optimale antithrombotische Therapie nach ESUS gibt es bislang keine abgeschlossenen Studien. Jedoch bestätigt eine Subgruppenanalyse der WARSS-Studie einen Vorteil mit Warfarin zumindest für einen Teil der Patienten.

Die vorzeitig beendete AVERROES-Studie zur Schlaganfallprimärprävention ergab einen Vorteil für Apixaban gegenüber ASS bei gleichem Blutungsrisiko, so Geisler. Derzeit laufen mehrere Studien zur optimalen NOAK-Antikoagulation nach einem ESUS: RE-SPECT ESUS (ASS vs. Dabigatran), NAVIGATE ESUS (ASS vs. Rivaroxaban) ATTICUS (ASS vs. Apixaban) und ARTESIA (Apixaban). Erwartet werden davon unter anderem Erkenntnisse zur Beeinflussbarkeit des Auftretens zerebraler ischämischer Läsionen durch Antikoagulation im Vergleich zur Standardtherapie sowie zur Bedeutung der VHF-Last und des zeitlichen Zusammenhangs zwischen VHF und neuen ischämischen Läsionen. Aktuell bestätigen neue, auf großen Datenbanken basierende Studien die gute Wirksamkeit und das gute Sicherheitsprofil von Apixaban zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit VHF im klinischen Alltag, wie Professor Hans Christoph Diener, Universität Essen, ergänzte. Nach dem Prinzip des „propensity score matching“ (PSM) wurde dabei in einer Studie [Lip GYH et al., Thromb Haemost 2016, Epub ahead of print] das praxisrelevante Risiko für schwere Blutungskomplikationen bei Patienten mit nicht valvulärem VHF unter einem NOAK (Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban) oder dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin verglichen. Das Risiko solcher Komplikationen war danach für Apixaban versus Warfarin um 47 % und für Dabigatran versus Warfarin um 31 % signifikant reduziert. Keinen Unterschied gab es für Rivaroxaban versus VKA. Statistisch signifikant war im Vergleich der NOAK untereinander nur ein Vorteil von Apixaban versus Rivaroxaban. Bestätigt wird dieser Vorteil von Apixaban bezüglich der Blutungskomplikationen durch eine ebenfalls PSM-basierte Datenbankanalyse der Mayo Clinic [Yao et al. J Am Heart Assoc 2016; 5:e003725], sagte Diener.