InFo Neurologie & Psychiatrie

, Volume 18, Issue 11, pp 30–30 | Cite as

Therapie hochgradiger Karotisstenosen bei Älteren

Weniger prozedurale Komplikationen bei Karotisendarteriektomie

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Fragestellung: Welchen Einfluss hat das Alter auf das Risiko eines Schlaganfalls oder die Mortalität bei Patienten, die bei einer hochgradigen symptomatischen Karotisstenose operiert oder gestentet werden?

Hintergrund: Vor mehr als 20 Jahren haben zwei große randomisierte Studien aus Europa (European Carotid Surgery Trial [ECST]) und den USA (North American Symptomatik Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]) gezeigt, dass die Karotisendarteriektomie bei Patienten mit hochgradigen symptomatischen Abgangsstenosen der Arteria carotis interna einer konservativen Therapie überlegen ist. In der Folgezeit wurde das Stenting der Karotiden eingeführt, ohne dass es zunächst einen wissenschaftlichen Beweis für eine Unter- oder Überlegenheit gab. Ab dem Jahr 2000 wurden dann mehrere randomisierte Studien begonnen, welche die Karotisoperation mit dem Stenting verglichen. Die Studien hatten zum Teil widersprüchliche Ergebnisse. Bei einer Reihe der Studien gab es keine Unterschiede bezüglich der Komplikationsraten bei Stenting und Operation, bei anderen Studien war die Operation überlegen. Einige der Studien fanden auch eine Altersabhängigkeit der Komplikationsraten. Die Frage, welche Rolle das Alter für das prozedurale Risiko und den Langzeitverlauf spielt, sollte jetzt in einer Metaanalyse aus vier randomisierten Studien beantwortet werden.

Patienten und Methodik: In die Analyse gingen Einzeldaten der Studien EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) [1], SPACE (Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid versus Endarterectomy) [2] und ICSS (International Carotid Stenting Study) [3] ein sowie die Daten der symptomatischen Patienten der CREST-Studie (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) [4]. Die maximale Beobachtungszeit betrug zehn Jahre für EVA-3S und ICSS, vier Jahre für CREST und zwei Jahre für SPACE. Der primäre Endpunkt der Analyse waren Schlaganfall und Tod vom Zeitpunkt der Randomisation bis 120 Tage danach und ipsilaterale Schlaganfälle nach dem Tag 120. Die Analyse erfolgte getrennt für unterschiedliche Altersgruppen zwischen unter 60 und über 80 Jahren.

Ergebnisse: Über die vier Studien hinweg wurden 4.754 Patienten randomisiert. Während eines medianen Nachbeobachtungszeitraums von 2,7 Jahren traten 433 primäre Ereignisse auf. Bei den Patienten, die operiert wurden, gab es keinen Zusammenhang zwischen dem Alter und dem Operationsrisiko.

Bei Patienten, die gestentet wurden, gab es ein eindeutig erhöhtes Risiko bei Patienten, die 70 Jahre oder älter waren. Für den Langzeitverlauf spielte das Alter keine Rolle, die Ergebnisse waren für beide Verfahren über alle Altersgruppen hinweg identisch.

Schlussfolgerungen: In dieser Metaanalyse aus vier randomisierten Studien war bei Patienten im Alter über 70 Jahren die Karotisendarteriektomie mit weniger Komplikationen verbunden als das Stenting. Dieser Unterschied war ausschließlich auf das prozedurale Risiko beschränkt und spielte keine Rolle für den Langzeitverlauf.

Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen

Bei älteren Patienten sollte eher eine Operation empfohlen werden

Die hier zusammengefasste Metaanalyse aus vier Studien belegt, was bereits in der ICSS beobachtet worden war, nämlich ein erhöhtes prozedurales Risiko bei älteren Patienten, die gestentet wurden, im Vergleich zu denjenigen, bei denen eine Karotisoperation durchgeführt wurde. Die plausibelste Erklärung für diesen Unterschied ist die Tatsache, dass bei älteren Menschen wahrscheinlich mehr arteriosklerotische Plaques in den Karotiden vorhanden sind, die potenziell beim Einführen des Katheters in die Karotiden und beim Stenting selbst abgelöst werden können.

Für den klinischen Alltag bedeuten diese Ergebnisse, dass bis zum Alter von 70 Jahren Stenting und Karotisoperationen vergleichbar bezüglich der Komplikationsrate und der Langzeitverläufe sind. Bei Patienten, die älter als 70 Jahre sind, und insbesondere bei Patienten, bei denen ausgeprägte kalzifizierte Stenosen vorliegen (dies wurde in der Studie nicht untersucht) sollte wahrscheinlich eher eine Operation empfohlen werden.

Referenzen

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Literatur

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© Springer Medizin 2016

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