So rechnen Sie IGeL korrekt ab

Die Abrechnung individueller Gesundheitsleistungen — IGel — gibt immer wieder Anlass zu Auseinandersetzungen mit Patienten oder privaten Kostenträgern, die bis vor Gericht gehen. Hier kommt es auf Details an — und Finger weg von Pauschalen!

Die falsche Abrechnung individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) kann als Betrug geahndet werden.

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Dass die Abrechnung ärztlicher Leistungen nach den entsprechenden Gebührenordnungen ein juristisch festgelegter Vorgang ist, scheint immer noch wenig bekannt zu sein — oder es wird hartnäckig ignoriert. Unterlaufen einem Arzt hier Fehler, was erfahrungsgemäß besonders IGeL betrifft, kann er froh sein, wenn die Auseinandersetzung nicht bis zur Ärztekammer vordringt. Schlimmstenfalls wird die Staatsanwaltschaft aktiv, denn der Betrugsvorwurf liegt nicht weit entfernt.

In § 1 Satz 1 der GOÄ heißt es: „Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.“ Hiermit ist eindeutig festgelegt, dass sämtliche berufliche Leistungen der Ärzte uneingeschränkt nach den Regelungen der GOÄ abzurechnen sind.

Verweis auf Bundesgesetz

Bei gesetzlich Krankenversicherten wird allerdings gemäß EBM abgerechnet. Im zweiten Halbsatz in § 1 Satz 1 GOÄ heißt es entsprechend „soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.“ Diesbezüglich bestimmt das Bundesgesetz mit § 87 Sozialgesetzbuch V den EBM als das Abrechnungswerk für Leistungen bei gesetzlich Versicherten. § 1 Satz 1 GOÄ gilt somit uneingeschränkt auch für IGeL; Krankenkassenpatienten sind in diesem Fall schließlich als Privatpatienten anzusehen.

Im Folgenden sind zwei häufig gemachte Fehler erklärt, die im Sinne des geltenden Rechts als Betrug anzusehen sind.

Fehler Nummer 1:

Leistungen werden ohne Begründung mit einem erhöhten Faktor (> 2,3) in Rechnung gestellt. Selbst wenn mit dem Patienten ein bestimmter Rechnungsbetrag vereinbart wurde, ist die Rechnung entsprechend § 12 GOÄ korrekt zu erstellen. Hier fordert die GOÄ in Absatz 3 unmissverständlich: „Überschreitet eine berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen.“ Diese Verpflichtung zur Begründung der Anwendung eines erhöhten Faktors von > 2,3 bei persönlichen Leistungen ist rechtlich bindend und gilt eben auch, wenn IGeL in Rechnung gestellt werden. Auch hier gilt: Keine Steigerung ohne Begründung!

Fehler Nummer 2:

Leistungen werden pauschal abgerechnet. Die Berechnung von Pauschalen ist unzulässig. Auch das wird in § 12 der GOÄ deutlich gemacht, indem dort ausdrücklich aufgeführt ist, was eine korrekt ausgestellte Rechnung alles beinhalten muss. In § 12 Absatz 2 der GOÄ werden fünf Punkte genannt:

• 1. Das Datum der Leistungserbringung

• 2. Bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistungen, einschließlich einer in der Beschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer, sowie der jeweilige Betrag und Steigerungssatz

• 3. Bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich der Minderungsbetrag nach § 6a

• 4. Bei Entschädigungen nach § 7–9 der Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung

• 5. Bei Auslagenersatz nach § 10 der Betrag und die Art der Auslage. Übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 25,56 €, ist ein Beleg oder sonstiger Nachweis beizufügen.

Rechtskonform auf- oder abrunden

Natürlich ist es nicht verboten, „runde Beträge“ zu verlangen. Diese müssen eben nur auf der Basis der GOÄ zustande gekommen sein. Dazu folgendes Beispiel:

Wenn eine Praxis für eine kurze Bescheinigung 5,00 € berechnen möchte, so wäre in der korrekten Rechnung nach GOÄ die GOP 70 mit dem Faktor 2,146 aufzuführen.

Die Regelungen in § 5 ermöglichen die Verwendung verschiedener Faktoren. Dadurch bietet die GOÄ die Möglichkeit, jeden beliebigen Betrag zu berechnen. Es muss nur sichergestellt sein, dass die Rahmenbedingungen, die sich aus der Rechtsverordnung GOÄ ergeben, auch eingehalten werden.

Fazit

Die GOÄ ist eine Rechtsverordnung und somit geltendes Recht. IGeL einfach und ohne Faktor als Pauschalen abzurechnen, stellt ebenso einen Rechtsbruch dar wie die begründungslose Steigerung über den 2,3-fachen Satz. Im Rahmen der Rechnungsstellung muss die GOÄ immer akribisch korrekt eingehalten werden.