De schildwachtklierprocedure bij prostaatkanker

Samenvatting

Introductie

Voor mannen met een verhoogd risico op kliermetastasen van een gelokaliseerd prostaatcarcinoom biedt de schildwachtklierprocedure een gevoelige methode voor detectie van kliermetastasen. In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen en resultaten met deze techniek. Tevens beschrijven wij de waarde van het toevoegen van intraoperatieve fluorescentiebeeldgeleiding aan de gebruikelijke op radio-isotoop gebaseerde procedure door toepassing van een nieuwe hybride tracer die zowel radioactief als fluorescent is.

Patiënten en methoden:

Wij onderzochten retrospectief alle patiënten met histologisch bewezen prostaatkanker die tussen december 2005 en oktober 2010 in onze kliniek een diagnostische laparoscopische schildwachtklierprocedure ondergingen (n = 121, waarvan de eerste 35 met aanvullende bekkenklierdissectie). Tevens beschrijven wij een pilotstudie waarin 11 patiënten het afgelopen jaar robotgeassisteerde radio- en fluorescentiegeleide schildwachtklierbiopsie ondergingen.

Circa 3 uur voor de ingreep vond transrectale intraprostatische toediening van de tracer plaats onder echogeleide. Hierna werden lymfoscintigrafische beeldvorming en SPECT-CT verricht om de schildwachtklieren te identificeren. Tijdens de operatie werden de schildwachtklieren gelokaliseerd met behulp van een laparoscopische gammaprobe en, met ingang van 2007, een mobiele gammacamera. Bij de 11 patiënten van de pilotstudie werd de exacte lokalisatie gevisualiseerd met behulp van een fluorescentielaparoscoop (n = 11).

Resultaten:

49 van de 121 patiënten hadden een tumorpositieve schildwachtklier. Bij 37 patiënten (31%) werd een schildwachtklier buiten het uitgebreide dissectiegebied gevonden. Bij 5 patiënten was deze schildwachtklier tumorpositief. Bij de 35 patiënten bij wie na de schildwachtklierbiopsie ook een bilaterale bekkenklierdissectie volgde, werden geen foutnegatieve schildwachtklieren gevonden. Bij 14% van deze 35 patiënten was sprake van clavien III-complicaties, versus 5,8% van de groep met (uitsluitend) een schildwachtklierbiopsie (n = 86). Intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming (n = 11) bleek met name van waarde in gebieden nabij de injectieplaats met een hoog radioactief achtergrondsignaal.

Conclusies:

De lymfeklierstatus bij prostaatkankerpatiënten kan goed en betrouwbaar vastgesteld worden met een laparoscopische schildwachtklierprocedure, met een lagere morbiditeit dan bij een uitgebreide bekkenklierdissectie. Deze methode kan bij 30% van de patiënten schildwachtklieren identificeren die buiten het uitgebreide dissectiegebied liggen, al zijn deze zelden de enige tumorpositieve lymfeklieren. Gecombineerde preoperatieve schildwachtklieridentificatie met laparoscopische radio- en fluorescentiegeleide schildwachtklierbiopsie is technisch mogelijk na intraprostatische injectie van ICG-99mTc-nanocolloïd, en heeft de potentie de intraoperatieve procedure verder te verfijnen.

Summary

 

Laparoscopic sentinel lymph node biopsy for prostate cancer: experience and innovation at the Netherlands Cancer Institute

Introduction:

Sentinel node biopsy for prostate cancer is a validated diagnostic procedure for the detection of lymph node metastases. In the present article, our experience with the technique is presented. In addition, we describe the added value of combining radio- and fluorescence guidance for robot- assisted sentinel node biopsy using a hybrid radioactive and fluorescent tracer.

Patients and methods:

We performed a retrospective analysis of all laparoscopic sentinel node procedures for prostate cancer at the Netherlands Cancer Institute between 2005 and 2010 (n = 121, the first 35 received a comfirmatory ePLND). 11 additional patients participated in a pilot study and underwent radio- and fluroescence guided robot-assisted sentinel node biopsy. Approximately 3 hours prior to surgery, the tracer was transrectally injected into the prostate guided by ultrasound. Subsequently, lymphoscintigraphy and SPECT/ CT were performed in order to identify the sentinel nodes. Intraoperatively, sentinel nodes were localized using a laparoscopic gamma probe and portable gamma camera (since 2007). In the 11 pilot study patients, the sentinel nodes were subsequently visualized using a fluorescence laparoscope.

Results:

Of the 121 patients, 49 had a positive sentinel node. 37 patients (31%) had a sentinel node outside the ePLND template. In 5 cases this node was tumor bearing. No falsenegative sentinel nodes were found in the 35 patients who received a bilateral confirmatory ePLND. In these patients, the Clavien III complication rate was 14%. When only a sentinel node biopsy was performed (n = 86), this rate dropped to 5.8%. The addition of fluorescence imaging in the 11 pilot study patients particularly improved surgical guidance in areas with a high radioactive background signal such as the injection site.

Conclusions:

the laparoscopic sentinel node biopsy is a reliable tool for detecting prostate cancer lymph node metastases, yielding less complications compared to ePLND. Laparoscopic sentinel biopsy may show SNs outside the e-PLND template in 31% of patients. However, nodes that are exclusively positive in one of these areas are rare. Integration of preoperative sentinel node identification with radio- and fluorescence guided sentinel node biopsy is technically feasible, and may facilitate intraoperative sentinel node detection.