Successful surgical treatment of descending thoracic aorta rupture with the clamp and sew technique. A re-evaluation on its position in the era of stent grafts and TEVAR

Abstract

Background

The isthmus of the aorta is extremely vulnerable in cases of blunt thoracic trauma caused by deceleration forces. Of the 15% that survive to reach hospital, almost 50% will die within 24 hours without intervention. Hence, the need for early diagnosis and management becomes evident.

Method

A 23-year-old male was admitted to our institution after a motor vehicle accident. The CT scan detected a mediastinal haematoma and a large hemothorax, confirming the traumatic rupture of the aorta. The active bleeding necessitated an emergency thoracotomy. The patient was treated with the clamp and sew technique. A systematic literature search was performed to identify relevant reports.

Results

The patient presented an uncomplicated postoperative course and was discharged after seven days. A pseudoaneurysm was detected at regular follow-up two months after surgery, and was successfully treated with an endovascular covered stent.

Conclusions

In selected cases of contained aortic rupture where there is a lack of necessary equipment and the patient cannot be transferred to a specialized centre, the clamp and sew technique seems to be a valid alternative despite the high operative mortality (9–43%).

Περίληψη

Σκοπός

Ο ισθμός της αορτής είναι εξαιρετικά ευάλωτος σε περιπτώσεις αμβλέων θωρακικών κακώσεων που προκαλούνται από μεγάλες δυνάμεις επιβράδυνσης, όπως τα τροχαία ατυχήματα. Υπολογίζεται ότι ο θάνατος των 15% των θυμάτων τροχαίων ατυχημάτων οφείλεται σε τραυματική ρήξη του ισθμού. Οι 80-90% των τραυματιών καταλήγουν πριν φτάσουν στο νοσοκομείο. Οι υπόλοιποι επιζούν διότι η ελεύθερη ρήξη της αορτής περιορίζεται από τον ακέραιο αορτικό έξω χιτώνα, τον τοιχωματικό υπεζωκότα και τους παρακείμενους ιστούς του μεσοθω-ρακίου (συγκεκαλυμμένη ρήξη). Από αυτούς οι 50% θα καταλήξουν χωρίς θεραπεία εντός των πρώτων 24 ωρών. Καθίσταται συνεπώς καταφανής η ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αυτής της κάκωσης. Ο υψηλός δείκτης υποψίας της κάκωσης αποτελεί το πρώτο βήμα για τη διάγνωση. Η πιθανότητα τραυματικής ρήξης του ισθμού πρέπει να διερευνάται σε όλα τα θύματα ατυχημάτων κατά τη διάρκεια των οποίων αναπτύχθηκαν μεγάλες δυνάμεις επιβράδυνσης, ανεξαρτήτως της ύπαρξης εξωτερικών σημείων τραύματος, δεδομένου ότι έως και οι μισοί από τους τραυματίες με τραυματική ρήξη του ισθμού δεν παρουσιάζουν τέτοια σημεία.

Μέθοδος

Άνδρας 23 ετών μετά από τροχαίο ατύχημα παρουσίασε εκτεταμένο αιμομεσοθωράκιο και μεγάλης έκτασης αιμοθώρακα αριστερά. Οδηγήθηκε επειγόντως στο χειρουργείο όπου εν ελλείψη συνθετικού μοσχεύματος πραγματοποιήθηκε αποκατάσταση της ρήξης με απλή συρραφή με τεχνική αποκλεισμού χωρίς μέτρα προστασίας μελών-οργάνων. Πραγματοποιήθηκε συστηματική βιβλιογραφική έρευνα σχετικών αναφορών. Έγινε διαδικτυακή αναζήτηση στα αρχεία της εθνικής ιατρικής βιβλιοθήκης των ΗΠΑ μέσω της διαδικτυακής πύλης Pub med. Περιορίσαμε την έρευνά μας σε εργασίες από το 2010 και μετά.

Αποτελέσματα

Ο ασθενής ανένηψε καλώς και μετά από ολιγόωρη παραμονή στη ΜΕΘ μεταφέρθηκε στην κλινική. Παρουσίασε ανεπίπλεκτη πορεία και έλαβε εξιτήριο μετά από 7 ημέρες. Δύο μήνες μετά την επέμβαση παρουσίασε ψευδοανεύρυσμα στην περιοχή του ισθμού το οποίο αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με ενδοαυλική τοποθέτηση ενδο-πρόθεσης σε εξειδικευμένο πανεπιστημιακό κέντρο πιστοποιημένο σε ενδοαγγειακές τεχνικές.

Συμπεράσματα

Φαίνεται ότι ακόμα και σήμερα σε επιλεγμένες περιπτώσεις συγκεκαλυμμένης ρήξης, σε περίπτωση έλλειψης της απαραίτητης υλικοτεχνικής υποδομής και αδυναμίας διακομιδής του ασθενή σε εξειδικευμένο κέντρο παρά την υψηλή εγχειρητική θνητότητα (9–43%) η συγκεκριμένη τεχνική έχει θέση δεδομένου ότι 50% των ασθενών που φτάνουν στο νοσοκομείο θα καταλήξουν τις επόμενες ώρες αν δεν αντιμετωπιστούν.

Λέξεις κλειδιά

θωρακικό τραύμα, κατιούσα θωρακική αορτή, ρήξη θωρακικής αορτής, stent graft, TEVAR