Simultane osteotomierende Genioplastik und Septorhinoplastik

Ganzheitliche Profilkorrektur

Simultaneous osteotomic genioplasty and septorhinoplasty

Holistic profile correction

Zusammenfassung

Die osteotomierende Genioplastik in Verbindung mit einer Septorhinoplastik bewährt sich als standardisierter Simultaneingriff zur ganzheitlichen Profilkorrektur. Sowohl für den Operateur als auch für den Patienten geht die Kombination beider Eingriffe mit nennenswerten Vorteilen einher. Geübte Operateure benötigen in der Regel weniger als 2 h für die Durchführung des Simultaneingriffs, der zudem in vielen Fällen ambulant erfolgen kann. Über die bekannten Risiken der jeweiligen Einzeleingriffe hinaus konnten keine zusätzlichen Komplikationen oder Risiken festgestellt werden, die auf die Kombination beider Eingriffe zurückzuführen wären. Die beschriebene Kombinationsoperation ist ggf. auch mit weiteren Interventionen, beispielsweise einem Facelift, gleichzeitig durchführbar.

Abstract

Osteotomic genioplasty in conjunction with septorhinoplasty has proven to be a successful standardized simultaneous intervention for holistic profile correction. Numerous advantages are associated with the simultaneous intervention both for surgeons and patients. Experienced surgeons typically require less than 2 h for the simultaneous genioplasty and septorhinoplasty intervention, which can also take place on an outpatient basis in many cases. In addition to the known risks for each separate intervention, no further risks could be detected which could probably be attributed to the simultaneous nature of the procedure. The simultaneous intervention described can possibly be combined with other interventions, such as a facelift.

Nase und Kinn haben maßgeblichen Einfluss auf die äußere Erscheinung und Ästhetik des Gesichts. Formdefekte oder prägnante Details der Nase, wie eine Höckerbildung oder Schiefstellung, stechen durch ihre zentrale Position im Gesicht sofort ins Auge des Betrachters. Bei den Betroffenen führt dies oft zu großem psychischen Leidensdruck, dem sie meist schon seit dem Kindesalter ausgesetzt sind. Die Form des Kinns spielt eine ebenso wichtige Rolle. Allerdings findet dessen Wirkung eher auf unbewusster Ebene statt. So kann bei einer Frau ein zu großes oder sehr markantes Kinn die sonst sanften und weichen Gesichtszüge hart wirken lassen, was im sozialen Umfeld den Eindruck von Verbissenheit erwecken kann. Bei einem Mann wiederum wird ein markantes Kinn positiv mit natürlicher Autorität assoziiert, während ein sehr kleines oder „fliehendes“, also untersetztes Kinn, mit Defiziten in der Autorität und Führungsschwäche interpretiert werden kann.

Hintergrund

Abnormitäten, Fehlstellungen und Formdefekte können bei der Nase im Rahmen einer Rhinoplastik bzw. Septorhinoplastik (Nasenkorrektur) und beim Kinn im Rahmen einer Genioplastik (Kinnkorrektur) ausgeglichen werden. Betroffenen verhelfen diese Eingriffe zu einem ästhetischeren Selbstbild, neuer Lebensfreude und mehr Selbstvertrauen. Viele Patienten sind froh, sich endlich von ihrem bis dato lebensbegleitenden „Stigma“ befreien zu können. Aufgrund dieser überaus positiven Effekte gehören beide Eingriffe zu den erfreulichsten plastisch-ästhetischen Behandlungen.

Zusammenspiel aus Nase und Kinn

Die Gesichtsharmonie wird entscheidend durch das Zusammenspiel aus Nase und Kinn geprägt. In vielen Fällen wird das Ziel einer harmonischen und ausgeglichenen Gesichtsbalance deshalb nur dann erreicht, wenn sowohl Kinn als auch Nase behandelt werden. Viele Patienten, die eigentlich mit dem Wunsch nach einer Nasenkorrektur vorstellig werden, profitieren daher oftmals auch von einer Kinnkorrektur ([1]; Abb. 1, Abb. 2).

“Gesichtsharmonie ist entscheidend durch Zusammenspiel aus Nase und Kinn geprägt”

Abb. 1
figure1

a Ausgangsbefund zeigt eine asymmetrische Höckernase, Überproportion der Nase bei Spannungsseptum und Spinaprominenz sowie ein hypoplastisches Kinn bei Normokklusion. b Zustand nach durchgeführter funktionell-ästhetischer Septorhino- und Genioplastik. Anhand der Profillinie wird die Korrektur des Gesichtsprofils verdeutlicht. Ursprünglicher Wunsch der Patientin war eine reine Nasenkorrektur

Abb. 2
figure2

Auch bei dieser Patientin, die zunächst den Wunsch nach einer Nasenoperation äußerte, gelang es, das Profil anhand einer Septorhino- und Genioplastik erfolgreich zu korrigieren. a Präoperativ, b postoperativ

Den Patienten ist dies in der Regel nicht bewusst, da sie dem Kinn eine untergeordnete Bedeutung im Hinblick auf die Gesichtsästhetik beimessen. Stattdessen wird der Nase, aufgrund ihrer zentralen Position im Gesicht, die größte Aufmerksamkeit zuteil.

Klärt man die Patienten über diese Zusammenhänge auf, erlebt man allerdings nicht selten, dass die Vorstellung von einer 2. notwendigen und aufwendigen Operation am Kinn abschreckend wirkt. Neben dem allgemein erhöhten Zeitaufwand, der mit einer 2. Operation zwangsläufig einhergeht (doppelte Voruntersuchungen, Operation, Nachsorge und Schonzeit), erhöhen sich zudem die „Wartezeit“ bis zum angestrebten Wunschergebnis und der finanzielle Aufwand für die Patienten. Viele dieser Nachteile könnten anhand einer Simultanoperation an „Nase und Kinn“ erfolgreich umgangen werden.

Vorteile eines Simultaneingriffs „Nase und Kinn“

Ein Simultaneingriff „Rhinoplastik und Genioplastik“ geht mit zahlreichen Vorteilen einher, die sowohl dem Patienten als auch dem Operateur zugutekommen.

Vorteile für den Patienten:

  • reduzierter Zeitaufwand (insgesamt weniger Anreise- und Behandlungsaufwand, verkürzte Schonzeit und Heilungsphase, kürzerer Nachsorgeaufwand);

  • „Wartezeit“ bis zum angestrebten Wunschergebnis reduziert sich;

  • geringere Anästhesiebelastung für den Organismus (einmalige Sedierung bzw. Allgemeinanästhesie, da nur ein Eingriff);

  • Kostenersparnis („Halbierung“ der Anfahrtskosten, weniger Arbeitsausfälle).

Vorteile für den Operateur:

  • Simultaneingriff insgesamt betriebswirtschaftlicher als 2 separat durchgeführte Eingriffe (Operationsbelegzeit wird reduziert, Aufwand zur Operationsvorbereitung und -nachbereitung wird „halbiert“, Anästhesist muss nur einmal hinzugezogen werden, geringerer Bedarf an Operationsmaterialien);

  • Zeitaufwand zwischen Planung und Umsetzung reduziert sich;

  • „Compliance“ der Patienten wird möglicherweise verbessert („keine Absage der 2. geplanten/angedachten Operation“);

  • mehr Patienten könnten sich aufgrund der Vorteile eines Simultaneingriffs sinnvollerweise für beide Eingriffe (Nasen- und Kinnkorrektur) entscheiden.

Chirurgisches Konzept

Auf Basis dieser Erkenntnisse standardisierten die Autoren des vorliegenden Beitrags in enger praxis- und wissenschaftsbezogener Zusammenarbeit ein chirurgisches Konzept, das eine Rhino- und Genioplastik im Rahmen einer Simultanoperation ermöglicht. Im Folgenden wird dieses chirurgische Konzept näher erläutert.

Voraussetzungen

Wie bei jedem plastisch-ästhetischen Eingriff gilt es, auch im Vorfeld der Simultanoperation zunächst zu klären, ob sich der Patient in einer guten allgemeinen gesundheitlichen Verfassung befindet und die körperlichen sowie seelischen Voraussetzungen erfüllt.

Als Voraussetzung für eine Rhinoplastik gilt, dass die formgebenden Elemente der Nase, d. h. Nasenknochen, Knorpel am Nasenabhang, Nasenspitze und Nasenscheidewand vollständig ausgewachsen sind. Bei Mädchen ist dies frühestens im Alter von 14 Jahren und bei Jungen im Alter von 16 Jahren der Fall. Voraussetzungen für eine Genioplastik sind eine abgeklärte kieferorthopädische Situation und eine stabile Okklusion.

Planung

Eine gute und ausreichende Planung ist eine wichtige Voraussetzung, um dem gleichermaßen arzt- und patientenseitigen Wunsch nach einer realistischen Vorhersage bzw. Einschätzung des möglichen Behandlungsergebnisses gerecht zu werden. Eine weitere Notwendigkeit für die Anfertigung von medizinisch-dokumentarischem Bildmaterial liegt natürlich auch im rechtlichen Bedarf nach einer revisions- und gerichtsfesten Beweisgrundlage für die Leistungsabrechnung oder bei Haftungsfragen.

“Computergestützte Anfertigung von 2D-Simulationen hat sich bewährt”

Im Rahmen des Simultaneingriffs an Nase und Kinn hat sich die computergestützte Anfertigung von 2D-Simulationen besonders bewährt. Bildbearbeitungsprogramme wie Photoshop bieten zahlreiche Werkzeuge, die eingesetzt werden können, um das angestrebte Behandlungsergebnis zu simulieren (Abb. 3).

Abb. 3
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a Ausgangsbefund. b Simulation des angestrebten Behandlungsergebnisses nach funktionell-ästhetischer Septorhinoplastik (mit Projektionsminderung, Septumkorrektur, osteomierender Verschmälerung, Nasenrückenkonstruktion, Spinalplastik und Spitzenrotation) sowie einer Genioplastik am Kinn (mit osteomierender Anterokaudalverlagerung)

Jedem Patienten sollte im Rahmen der Behandlungsplanung jedoch unbedingt klargemacht werden, dass schon allein aufgrund der individuellen Unterschiede in der Ausgangssituation, aber auch vor dem Hintergrund individuell abweichender Weichteilverhältnisse und Heilungsverläufe, keine Gewähr für das Erreichen des Simulationsergebnisses geleistet werden kann.

Instrumentarium

Raspartorien und Wundhaken sollten standardmäßig vorgehalten werden. Speziell für die Septorhinoplastik werden zudem spezielle Naseninstrumente wie das Gubisch-Set, die Stichsäge, Winkelschrauber, Messinstrumente, Pterygoid- und Nasenseptummeißel sowie -hammer benötigt. Die Genioplastik setzt eine Knochensäge und zur Fixierung des neu positionierten Kiefers Miniplatten (6-Loch), eine Biegezange zur Anpassung der Platten an den Knochen, Minischrauben (Längen 5 mm und 7 mm, Durchmesser 2,2 mm) und einen Spiralbohrer (1,5 mm) für Vorbohrungen am Knochen voraus.

Methode

Nach der Einleitung der Intubationsnarkose mit Tubusausleitung am rechten Mundwinkel hat sich die osteomierende Genioplastik als erster Eingriff der Simultanoperation bewährt und etabliert.

Genioplastik

Zunächst erfolgt die Darstellung der Kinnformation und des beidseitigen Foramen mentale (Abb. 4, Abb. 5). Anschließend wird die Osteotomie mit der Säge etwa 2–3 mm unterhalb des Foramen mentale vorgenommen (Abb. 6). Bei mehreren Osteotomien (Segmentosteotomie) ist darauf zu achten, dass das distale Segment zuerst gelöst wird. Das gestielte Knochensegment wird entsprechend neu positioniert (Abb. 7) und mithilfe der individuell vom Operateur mit Biegezangen angepassten Miniplatten fixiert (meist 2 Sechslochplatten; Abb. 8). Bei den Vorbohrungen für die Minischrauben (proximal 7 mm, distal 5 mm) ist auf einen ausreichenden Abstand zu den Zahnwurzeln und Nerven zu achten. Der anschließende Wundverschluss erfolgt fortlaufend und resorbierbar; die Einlage einer Redon-Drainage ist in der Regel nicht erforderlich.

Abb. 4
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Horizontale Durchtrennung der Weichteile und Freipräparieren des Unterkiefers. ([1]; mit freundl. Genehmigung OEMUS Media AG, Leipzig)

Abb. 5
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Darstellung der Kinnformation und der Foramina mentale mit dem Elevatorium

Abb. 6
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Horizontale Osteotomie mit der Säge etwa 2–3 mm unterhalb des Foramen mentale

Abb. 7
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Mithilfe der Knochenzange wird der Unterkiefer in die gewünschte Position verschoben. ([1]; mit freundl. Genehmigung OEMUS Media AG, Leipzig)

Abb. 8
figure8

Neupositionierung des gestielten Knochensegments mithilfe der Miniplatten

Septorhinoplastik

Im nächsten Schritt erfolgt die Septorhinoplastik. Meist ist hier eine Reduktion der äußeren Nase in allen 3 Dimensionen erforderlich. Dies beinhaltet in der Regel die übliche Trimmung der lateralen Nasenknorpel (Abb. 9), der seitlichen Nasenknorpel (Abb. 10) und verschiedener Septumanteile. Gewöhnlich ist eine Osteotomie des Os nasale erforderlich. Diese kann transkutan, von intranasal oder von intraoral durchgeführt werden.

Abb. 9
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Trimmung des lateralen Nasenknorpels

Abb. 10
figure10

Trimmung des seitlichen Nasenknorpels

Nach Abschluss des Simultaneingriffs wird das Kinn mit einem Pflasterverband geschützt und ein Gipsverband an der Nase angebracht, der vom Patienten für etwa 18 Tage getragen werden sollte (Abb. 11). Eine intraoperative Antibiose ist zu empfehlen.

Abb. 11
figure11

Pflaster- und Gipsverband schützen Kinn und Nase

Ergänzung um ein Facelift

Die beschriebene Kombinationsoperation ist ggf. mit weiteren Interventionen kombinierbar (z. B. Facelift; Abb. 12).

Abb. 12
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Ergänzung des Simultaneingriffs aus Genioplastik und Septorhinoplastik um ein Facelift

Intraklinische Erfahrungen

Im Zeitraum von 2002 und 2011 wurden 1957 Nasenoperationen (mit ästhetischer Komponente/Änderung der äußeren Nase) in der Universitätsklinik Köln bzw. in der Praxis aesthetische medizin koeln vom gleichen Operateur vorgenommen. In 137 Fällen wurde dabei simultan eine osteotomierende Genioplastik nach dem dargelegten Behandlungskonzept durchgeführt.

Ergebnisse

Komplikationen

Bei keinem Patienten traten behandlungsbedürftige Nachblutungen auf. In 3 Fällen (2,2 %) kam es zu behandlungsbedürftigen Wundinfektionen an der Nase (eine am Nasensteg, 2 lateral zum Augenwinkel; Abb. 13 A). Eine behandlungsbedürftige Infektion im Kinnbereich wurden in keinem Fall beobachtet. Weitere Komplikationen waren:

  • Hypästhesie der Nase (Untersuchungszeitraum 1,5 Jahre, Abb. 13 B): 5 %,

  • Hypästhesie des Kinns (Lippe, intraorale Schleimhaut; Abb. 13 C): 15 %,

  • Revisionen der äußeren Nase (Abb. 13 D): 8 %,

  • Revisionen des Kinns (das Osteosynthesematerial verbleibt in situ; Abb. 13 E): 5,2 %.

Abb. 13
figure13

Übersicht der aufgetretenen Komplikationen

Operationszeiten

Die dokumentierten Operationszeiten wurden dank fortschreitender Standardisierung und steigender Lernkurve des Operateurs kontinuierlich reduziert. Beginnend bei 2 h 25 min im Rahmen der ersten Simultanoperationen wurde die Interventionszeit bei den letzten dokumentierten Behandlungen um knapp 1 h auf durchschnittlich 1 h 35 min reduziert (einschließlich neuer Operationsabdeckung zwischen der Genioplastik und Septorhinoplastik; Abb. 14).

Abb. 14
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Verlauf der Operationszeiten

Risiken

In der simultanen Genio- und Septorhinoplastik vereinen sich grundsätzlich alle Risiken, die auch unabhängig von einer Simultanoperation mit den einzelnen Eingriffen einhergehen. Vom Eingriff unabhängig sind hier zunächst Nachblutungen, Wundinfektionen, Wundheilungsstörungen sowie Schwellungen und ungünstige Narbenbildungen zu nennen. Speziell im Rahmen der osteotomierenden Genioplastik kann es zu einer Pseudarthrose, Hypästhesien, also teilweise bleibenden Taubheitsgefühlen und Rejektionen (Abstoßungsreaktionen) kommen. Auch bei der Septorhinoplastik können Hypästhesien nicht ausgeschlossen werden. Zudem können Verletzungen der oberflächlichen Gefäße der Nase und Asymmetrien resultieren, die eine Revision erforderlich machen.

“Spezielle Risiken aufgrund des Simultaneingriffs existieren nicht”

Spezielle Risiken, die auf den Simultaneingriff zurückgeführt werden können, wurden im Rahmen der 137 operierten Patienten nicht beobachtet.

Exkurs: Standardisierte Vorher-nachher-Bilder

Stellenwert

Während die meisten medizinischen Fachdisziplinen den Erfolg einer Behandlung anhand klinischer Untersuchungen, variierender laborchemischer Parameter oder Veränderungen in der diagnostischen Bildgebung einschätzen und dokumentieren, beurteilt die ästhetische Chirurgie den Erfolg einer durchgeführten Maßnahme in erster Linie anhand des veränderten äußeren Erscheinungsbilds eines Patienten. Insbesondere dem vor und nach einem Eingriff angefertigten Fotomaterial – sog. Vorher-nachher-Bilder – kommt daher ein hoher medizinisch-dokumentarischer Stellenwert zu.

Vorher-nachher-Bilder werden zu Analyse, Planung, objektiver Bewertung und Dokumentation der durchgeführten Behandlung herangezogen. Alle am Gesamtprojekt „ästhetische Medizin“ beteiligten Fachdisziplinen versuchen, dem mit eigens angefertigten Vorher-nachher-Fotografien Rechnung zu tragen. Auch im rechtlichen Bedarf nach einer revisions- und gerichtsfesten Beweisgrundlage für die Leistungsabrechnung oder bei Haftungsfragen liegt eine Notwendigkeit für die Anfertigung dieses medizinisch-dokumentarischen Bildmaterials begründet [2].

TAKE5-Konzept

Die derzeit in der Praxis angefertigten Vorher-nachher-Fotografien unterscheiden sich jedoch oft selbst innerhalb eines Behandlungsfalls erheblich voneinander (unterschiedliche Lichtverhältnisse, Einstellungswinkel, Einstellungsgrößen etc.). Eine objektive Beurteilung des Behandlungserfolgs wird dadurch in vielen Fällen erschwert. Einen Lösungsansatz bietet das vom Autor entwickelte und in einem publizierten Fachbuch [3] näher beschriebene TAKE5-Konzept zur standardisierten Vorher-nachher-Fotografie.

“TAKE5-Konzept bietet sich zur standardisierten Vorher-nachher-Fotografie an”

Abgeleitet aus den Erkenntnissen der Gesichtschirurgie, die besagen, dass 5 Ansichten aus den Winkeln + 90°, + 45°, Frontalansicht, − 45° und − 90° notwendig sind, um einen Gesamteindruck des Patienten zu erhalten und die Ausgangsposition ausreichend zu beurteilen, empfiehlt der Autor, diese Aufnahmewinkel auch bei der Anfertigung der Vorher-nachher-Bilder möglichst exakt einzuhalten (Abb. 15, Abb. 16).

Abb. 15
figure15

Der Patient steht oder sitzt auf einem drehbaren Stuhl. Die Fixationspunkte sind an den Wänden der Praxis angebracht

Abb. 16
figure16

Komplette TAKE5-Serie zum Vergleich zwischen vorher und nachher am Beispiel des Simultaneingriffs Genio- und Septorhinoplastik

Dieses Konzept ist nicht nur auf den Einsatz in der plastischen Gesichtschirurgie begrenzt. Auch im Rahmen der ästhetischen Chirurgie insgesamt, beispielsweise bei einer Mammaaugmentation bzw. -reduktion hat sich das Konzept bewährt.

Fazit für die Praxis

  • Viele Patienten, die mit dem Wunsch nach einer Nasenkorrektur vorstellig werden, profitieren im Hinblick auf das Gesichtsprofil oftmals auch von einer Kinnkorrektur.

  • Die osteotomierende Genioplastik in Verbindung mit einer Septorhinoplastik bewährt sich als standardisierter Simultaneingriff zur ganzheitlichen Profilkorrektur.

  • Ein Simultaneingriff geht mit zahlreichen Vorteilen für Patient und Operateur einher, insbesondere hinsichtlich der geringeren Belastung des Patienten (Anästhesie, Zeitaufwand) und einer verbesserten Betriebswirtschaftlichkeit für die Praxis.

  • Die Operationsdauer beträgt bei geübten Operateuren in der Regel weniger als 2 h.

  • Neben den allgemein bekannten Risiken der jeweiligen Einzeleingriffe wurden keine zusätzlichen Komplikationen festgestellt, die auf den Simultaneingriff zurückzuführen sind.

  • Die beschriebene Kombinationsoperation ist ggf. mit weiteren Interventionen (z. B. Facelift) gleichzeitig durchführbar.

Literatur

  1. 1.

    Edelmann PJ (2012) Methode und Wirkungsweise der Genioplastik. Face 4:30–34

    Google Scholar 

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    Zoeller EJ (2012) Geleitwort. In: Siessegger M (Hrsg) Vorher-Nachher-Bilder in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie. E-Book. http://www.vorher-nachher-bilder.de

  3. 3.

    Siessegger M (2012) Vorher-Nachher-Bilder in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie. E-Book. http://www.vorher-nachher-bilder.de

Download references

Einhaltung der ethischen Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Siessegger und J.E. Zöller geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Fall von nichtmündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Siessegger, M., Zöller, J. Simultane osteotomierende Genioplastik und Septorhinoplastik. J. f. Ästhet. Chirurgie 7, 133–141 (2014). https://doi.org/10.1007/s12631-014-0315-y

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Schlüsselwörter

  • Kinn
  • Nase
  • Chirurgie, plastisch
  • Behandlungsergebnis
  • Dokumentation

Keywords

  • Chin
  • Nose
  • Surgery, plastic
  • Treatment outcome
  • Documentation