Das ist eine Verpflichtung zu einem schriftlichen Hinweis bei allgemein bekannter Nichterstattungspflicht. Weitere Hinweise auf mögliche Einzelstreitpunkte erscheinen nicht erforderlich? Auch nicht bei DVT-Röntgen? Bekannt ist, dass PKV-Unternehmen, und häufiger Beihilfe oder Postbeamtenkrankenkasse, bei Erstattung der digitalen Volumentomografie restriktiv verfahren.

ANTWORT AN DEN BEIHILFEBERECHTIGTEN

Dem Berechtigten ist zu sagen, dass er nicht davon ausgehen kann, dass ein Zahnarzt nur das berechnet, was die Beihilfe erstattet. Dann wäre Zahnheilkunde auf dem anerkannten Stand nicht möglich. Beihilferegelungen sind Zahnärzten meist unbekannt und nicht beachtungspflichtig. Über grundsätzlich mögliche Nichterstattung weiß heutzutage der Versicherte/Berechtigte ganz gut Bescheid. Und schriftliche Pflichtunterrichtung kommt nur in Betracht, wenn der Behandler tatsächlich weiß, dass die vollständige Übernahme der Behandlungskosten nicht gesichert ist.

Aber die Handhabung der Erstattung durch verschiedene Beihilfestellen ist unterschiedlich und undurchschaubar. Das gilt auch für die Erstattung von DVT-Röntgenaufnahmen. Deren Berechnung bedarf keineswegs, wie gerne behauptet, einer besonderen Begründung (rechtfertigende Indikationsstellung) auf der Rechnung: Eine DVT muss indiziert sein, um durchgeführt zu werden. Wenn allerdings die Rechnung bereits eine DVT-rechtfertigende Indikation gemäß S2k-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ausweist, dann hat der Rechnungsaussteller mehr getan, als er muss.

EINMALIGER ÜBERGRIFF?

Eine Beihilfestelle will zur „Beihilfefestsetzung“ trotz Indikationsmitteilung eine Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Rechnungsaufwendungen durch eine amts- oder vertrauenszahnärztliche Begutachtung. Und das trotz vorangegangener Röntgendiagnostik mit Zahnaufnahmen gemäß Ä5000, die für die nötige nervnahe Auswertung nicht hinreichend war. Die Beihilfe forderte dazu die Vorlage folgender Unterlagen an:

  • Sachkundenachweis DVT des Behandlers

  • Befundbericht zur Volumentomografie (vollständige Durchmusterung)

Diese Unterlagen sind jedoch zur Überprüfung der Notwendigkeit oder Indikationsstellung einer DVT-Röntgenaufnahme nicht erforderlich. Daher wurde die Beihilfestelle aufgefordert, konkret darzulegen, wozu diese Unterlagen tatsächlich benötigt werden. Die Vorlageforderung eines Befähigungsnachweises übersteigt die Befugnis einer Beihilfestelle, auch eines Amtszahnarztes eindeutig: Diese Anforderung dient offenkundig Kontrollzwecken der zahnärztlichen Berufsausübung, zu denen eine Erstattungsstelle weder befugt noch befähigt ist. Derartige — begründete — Anforderungen könnte nur die Zahnärztekammer im Rahmen ihrer staatlichen Aufsichtspflicht tätigen. Daraus folgt:

UNTERLAGEN NICHT ÜBERMITTELT

Das übergriffige Ansinnen der Beihilfe wird zur rechtlichen Würdigung der zuständigen Kammer zugeleitet.

Sehr bemerkenswert war in diesem Zusammenhang der ablehnende Bescheid zur Nr. Ä5377 „Zuschlag für computergesteuerte Analyse inkl. 3D-Rekonstruktion“. Der verrät grundsätzlich fehlende Sachkunde der Beihilfe: Ohne 3D-Rekonstruktion des Datenvolumens der DVT kann diese Röntgenaufnahme auf keinen Fall betrachtet und ausgewertet werden: Digitale Datenwolken bleiben ohne geordnete Umwandlung in Bildpunkte gemäß Ä5377 völlig unsichtbar. Die Ä5370 ohne zuzüglich Ä5377 ist sinn- und nutzlos. Im Übrigen: Wird demnächst zu jeder Rechnung die Vorlage der Approbation gefordert?

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Dr. Peter H. G. Esser